Concepto
Artritis es una palabra de origen griego formada por 2 raíces arthros que significa articulación y el sufijo itis que significa inflamación. Esta es solo un síntoma común en una gran variedad enfermedades reumáticas, una de ellas es la artritis reumatoide.
La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune, es decir es ocasionada por el ataque del sistema de defensa de nuestro propio organismo a las articulaciones y algunos órganos y se caracteriza por inflamación articular, dolor y rigidez de predominio matutino.
Epidemiología
Esta enfermedad ocurre en el 1 al 3% de la población de manera mas frecuente en mujeres en una proporción de 2 mujeres por un hombre, ocurre mas comúnmente entre los 25 y 45 años de edad.
Causa
Desafortunadamente no se conoce aun la causa de la enfermedad, aunque se tienen varías teorías; como la teoría del mimetismo molecular esta menciona que posiblemente se deba a una respuesta anormal del sistema de defensa (inmunológico) del organismo a ciertas infecciones, quedando este sistema sensibilizado no solo contra el microbio sino también contra estructuras articulares y de otros órganos del propio organismo que pueden tener cierto parecido con algunos fragmentos del microbio. Esta teoría también se ha aplicado a otras enfermedades reumáticas de origen autoinmune.
Síntomas
La enfermedad puede empezar en forma muy sutil y avanzar gradualmente en intensidad.
Esta enfermedad se caracteriza por dolor e inflamación de mas de 3 articulaciones (poliartritis), típicamente involucra las manos y muñecas (fig. 1) en forma importante; además frecuentemente ocurre inflamación también en codos, hombros, caderas, rodillas, tobillos y articulaciones de los dedos de los pies (fig 2) y se acompaña de rigidez matutina mayor de una hora de duración, respecto a esto último los pacientes mencionan dificultad para realizar movimientos por el entumecimiento o engarrotamiento de sus articulaciones por la mañana, este síntoma al igual que el dolor tienden a disminuir parcialmente con el paso de las horas y conforme se van realizando las actividades diarias, tanto que al llegar con el médico el cuadro puede ser mas sutil y esto confunde al médico no experimentado, la enfermedad también se acompaña típicamente de dolor nocturno de las articulaciones involucradas, por lo que el paciente presenta dificultad para conciliar el sueño.
Fig 1 Inflamación en muñecas, manos interfalángicas medias
fig 2 Articulaciones involucradas en artritis reumatoide
La artritis reumatoide es una enfermedad sistémica por lo que no solo afecta articulaciones. Dentro de las manifestaciones extraarticulares de la artritis se encuentran las siguientes:
Generales:
Fiebre
Linfadenopatía (ganglios)
Pérdida de peso
Fatiga
Dermatológicas:
Enrojecimiento de las palmas
Nódulos subcutáneos (bajo la piel)
Vasculitis (inflamación de vasos, úlceras, puntos rojos)
Oculares:
Inflamación de algunas partes del ojo:
epiescleritis, escleritis
Nódulos en retina y coroides
Pulmonares:
Pleuritis (inflamación de una capa que cubre al pulmón)
Nódulos pulmonares
Enfermedad pulmonar intersticial (endurecimiento de los
pulmones)
Arteritis (Inflamación de los vasos pulmonares)
Cardiacas:
Pericarditis (inflamación de la capa externa del corazón)
Miocarditis (inflamación de la parte muscular del corazón)
Vasculitis coronaria (inflamación de vasos del corazón)
Neuromusculares:
Neuropatía periférica (Afección de nervios de las extremidades)
Hematológicas (sangre):
Anemia
Baja de glóbulos blancos
Varias:
Síndrome de Sjögren (sequedad de ojos, boca, piel, o vagina)
Amiloidosis (endurecimiento de tejidos internos)
Exámenes de laboratorio
En los exámenes de laboratorio se pueden encontrar algunas anormalidades, como es la anemia debida a enfermedad crónica y que se debe a una deficiencia en la utilización del hierro, también podemos encontrar aumento de los llamados reactantes de fase aguda que son algunos elementos sanguíneos que se elevan en muchos procesos inflamatorios, por lo que no son específicos de artritis reumatoide algunos son la velocidad de sedimentación globular, la proteína c reactiva, las plaquetas mismas.
Otro de los elementos que nos ayudan en el diagnóstico es el anticuerpo conocido como factor reumatoide este se puede encontrar elevado en el 85% de los pacientes con artritis reumatoide y en el 5% de los pacientes sanos, además puede estar aumentado no solo en otras enfermedades reumáticas como Síndrome de Sjögren, lupus, escleroderma o enfermedad mixta del tejido conectivo sino además también en enfermedades crónicas hepáticas o pulmonares, cánceres, infecciones o crioglobulinemia . Por lo tanto el factor reumatoide es de ayuda para el diagnóstico, pero no es específico de artritis reumatoide.
Gabinete
Existen diversos cambios en la radiografías (Fig 3) de un paciente con artrtitis, son la radiografías de manos las utilizadas para observar estos y van desde el edema de tejidos blandos en fases tempranas de la enfermedad, hasta la anquilosis de la articulación (fusión entre los huesos de la articulación por destrucción absoluta del cartílago), pasando por la osteoporosis de los huesos que componen las articulaciones afectadas, pérdida del espacio articular por destrucción del cartílago, erosiones de la superficie articular, además de deformidades.
Fig. 3
Diagnóstico
Como ya hemos visto la artritis reumatoide no goza de ningún estudio de laboratorio que sea específico para diagnósticarle, por lo que el diagnóstico se lleva a cabo en forma clínica (interrogatorio y exploración médica) y complementado con datos de laboratorio sugerentes, el Colegio Americano de Reumatología (ACR por sus siglas en inglés) emitió unos criterios de clasificación (cuadro 1) que pueden ser útiles para el diagnóstico
Tabla 1
Criterios
Rigidez matutina articular mayor de una hora de duración
Artritis (inflamación) de 3 o más articulaciones
Artritis en articulaciones de las manos
Artritis simétrica
Nódulos subcutáneos
Resultados positivos en pruebas de factor reumatoide
Erosiones u osteopenia periarticular en articulaciones de manos o muñecas observadas en radiografías
Adaptado de Arnet FC et al: The American rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 31:315-324, 1988.
El diagnóstico se realiza con 4 o más de los criterios.
Si bien estos criterios pueden ser útiles en el paciente con enfermedad florida, esto no siempre sucede así, ya que la artritis puede empezar en forma sutil afectando menos de 3 articulaciones, con poca rigidez matutina o con factor reumatoide negativo, además conforme el paciente empieza a realizar actividades durante el día los síntomas van disminuyendo de intensidad así que al llegar al consultorio puede tener un cuadro mas vago, por lo que es importante que el paciente con sospecha de artritis sea evaluado por un médico con experiencia en el área de preferencia un Reumatólogo.
Diagnóstico diferencial
Antes de diagnósticar artritis reumatoide en un paciente con inflamación de mas de 3 articulaciones se deben considerar otras enfermedades que también pueden ocasionar esto, pueden ser otras enfermedades reumáticas como Espondiloartropatías seronegativas, enfermedades de tejido conectivo (lupus eritematoso sistémico, escleroderma, polimiositis, vasculitis, enfermedad mixta del tejido conectivo, polimialgia reumática, gota poliarticular), enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio, osteoartritis, Infecciones virales, fibromialgia, policondritis recurrente, fiebre reumática, pueden enfermedades de otro origen como hipotiroidismo, endocarditis bacteriana subaguda, hemocromatosis, osteoartropatía pulmonar hipertrófica, hemoglobinopatías, enfermedad de Lyme o pueden ser enfermedades raras como fiebre mediterranea familiar, reticulohistiocitosis multicéntrica, enfermedad de Whipple, linfadenopatía angiounmunoblástica).
Así pues no toda poliartritis es artritis reumatoide, de ahí la importancia de la valoración adecuada.
Tratamiento
Como hemos visto la artritis reumatoide es una enfermedad sistémica, es decir no solo ataca a las articulaciones sino también a distintos órganos del cuerpo, por lo que quién la padece disminuye no solo su capacidad funcional sino también su expectativa de vida.
De ahí la importancia de un diagnóstico certero y oportuno , esto nos ayudará a cambiar el pronóstico y hacerlo mas favorable pues nos permite iniciar un tratamiento en forma rápida y eficaz.
Dentro de los principios terapéuticos tenemos el uso de diferentes tipos de medicamentos.
Como son los antiinflamatorios no esteroideos (naproxen, piroxicam, diclofenaco, sulindaco, aspirina, ibuprofeno, indometacina etc.) esteroides (cortisona), estos nos ayudan a disminuir el dolor y la inflamación, y pueden mejorar momentáneamente el estado funcional del paciente que aun no tiene secuelas por lo que están bien indicados para atenuar el dolor e inflamación, pero no modifican el avance de la enfermedad.
El otro grupo de medicamentos son los llamados modificadores del curso de la enfermedad como el metotrexate, sulfazalacina, hidroxicloroquina, leflunomida, azatioprina, sales de oro entre otros los cuales son capaces de modificar el curso de la enfermedad retardando importantemente o evitando la deformidades articulares, mejorando por tanto la funcionalidad, así como la expectativa y la calidad de vida. Se ha observado que utilizándolos en distintas combinaciones, los resultados son significativamente mejores.
En la última década se han introducido al mercado los llamados agentes biológicos, como el etanercept, infliximab y adalimumab, que son anticuerpos humanos o quiméricos (mitad humano mitad ratón) creados por ingeniería molecular y que afectan a células que ocasionan parte del daño en la artritis reumatoide, con estos se ha visto una gran mejoría al utilizarlos solos o en combinación con metotrexate sin embargo una limitante para su uso masivo es el alto costo.
Los medicamentos especializados como los modificadores de la enfermedad y los agentes biológicos, al ser indicados por su médico especialista este solicitara algunos exámenes básicos como biometría hemática, pruebas de función del hígado, examen de embarazo, al incio y periódicamente, para poder llevar un tratamiento con seguridad y en caso de observar alguna anormalidad este podrá modificar, suspender o sustituir el fármaco en cuestión de forma segura y oportuna.
El embarazo por lo general es contraindicación para iniciar o continuar la mayoría de estos fármacos especializados.
Otros aspectos de la terapeútica incluye la fisioterapia, terapeútica ocupacional, nutrición adecuada (por Nutriología), educación, complementos de calcio a fin de prevenir osteoporosis.
Finalmente el manejo quirúrgico por el ortopedista especializado en prótesis articulares, se reserva para los pacientes con destrucción articular mediante cirugías reparadoras o de remplazo articular parcial o total, lo cual en el paciente en remisión puede propiciar alivio al dolor de la artrosis y recuperación de funcionalidad de la extremidad afectada.
Importancia del Reumatólogo
La valoración del paciente debe ser de preferencia llevada a cabo por el especialista, pues es el médico que cuenta con la experiencia y entrenamiento necesarios para el adecuado y oportuno diagnóstico.
Así también el uso de los modificadores de la enfermedad debe ser llevado a cabo exclusivamente por este especialista que conoce las indicaciones precisas de estos, sus dosificaciones, y efectos colaterales y está entrenado en la adecuada vigilancia de estos fármacos a fin
de que no se presenten complicaciones con su uso, y de presentarse puede identificarlas y tratarlas en forma oportuna.
Artritis es una palabra de origen griego formada por 2 raíces arthros que significa articulación y el sufijo itis que significa inflamación. Esta es solo un síntoma común en una gran variedad enfermedades reumáticas, una de ellas es la artritis reumatoide.
La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune, es decir es ocasionada por el ataque del sistema de defensa de nuestro propio organismo a las articulaciones y algunos órganos y se caracteriza por inflamación articular, dolor y rigidez de predominio matutino.
Epidemiología
Esta enfermedad ocurre en el 1 al 3% de la población de manera mas frecuente en mujeres en una proporción de 2 mujeres por un hombre, ocurre mas comúnmente entre los 25 y 45 años de edad.
Causa
Desafortunadamente no se conoce aun la causa de la enfermedad, aunque se tienen varías teorías; como la teoría del mimetismo molecular esta menciona que posiblemente se deba a una respuesta anormal del sistema de defensa (inmunológico) del organismo a ciertas infecciones, quedando este sistema sensibilizado no solo contra el microbio sino también contra estructuras articulares y de otros órganos del propio organismo que pueden tener cierto parecido con algunos fragmentos del microbio. Esta teoría también se ha aplicado a otras enfermedades reumáticas de origen autoinmune.
Síntomas
La enfermedad puede empezar en forma muy sutil y avanzar gradualmente en intensidad.
Esta enfermedad se caracteriza por dolor e inflamación de mas de 3 articulaciones (poliartritis), típicamente involucra las manos y muñecas (fig. 1) en forma importante; además frecuentemente ocurre inflamación también en codos, hombros, caderas, rodillas, tobillos y articulaciones de los dedos de los pies (fig 2) y se acompaña de rigidez matutina mayor de una hora de duración, respecto a esto último los pacientes mencionan dificultad para realizar movimientos por el entumecimiento o engarrotamiento de sus articulaciones por la mañana, este síntoma al igual que el dolor tienden a disminuir parcialmente con el paso de las horas y conforme se van realizando las actividades diarias, tanto que al llegar con el médico el cuadro puede ser mas sutil y esto confunde al médico no experimentado, la enfermedad también se acompaña típicamente de dolor nocturno de las articulaciones involucradas, por lo que el paciente presenta dificultad para conciliar el sueño.
Fig 1 Inflamación en muñecas, manos interfalángicas medias
fig 2 Articulaciones involucradas en artritis reumatoideLa artritis reumatoide es una enfermedad sistémica por lo que no solo afecta articulaciones. Dentro de las manifestaciones extraarticulares de la artritis se encuentran las siguientes:
Generales:
Fiebre
Linfadenopatía (ganglios)
Pérdida de peso
Fatiga
Dermatológicas:
Enrojecimiento de las palmas
Nódulos subcutáneos (bajo la piel)
Vasculitis (inflamación de vasos, úlceras, puntos rojos)
Oculares:
Inflamación de algunas partes del ojo:
epiescleritis, escleritis
Nódulos en retina y coroides
Pulmonares:
Pleuritis (inflamación de una capa que cubre al pulmón)
Nódulos pulmonares
Enfermedad pulmonar intersticial (endurecimiento de los
pulmones)
Arteritis (Inflamación de los vasos pulmonares)
Cardiacas:
Pericarditis (inflamación de la capa externa del corazón)
Miocarditis (inflamación de la parte muscular del corazón)
Vasculitis coronaria (inflamación de vasos del corazón)
Neuromusculares:
Neuropatía periférica (Afección de nervios de las extremidades)
Hematológicas (sangre):
Anemia
Baja de glóbulos blancos
Varias:
Síndrome de Sjögren (sequedad de ojos, boca, piel, o vagina)
Amiloidosis (endurecimiento de tejidos internos)
Exámenes de laboratorio
En los exámenes de laboratorio se pueden encontrar algunas anormalidades, como es la anemia debida a enfermedad crónica y que se debe a una deficiencia en la utilización del hierro, también podemos encontrar aumento de los llamados reactantes de fase aguda que son algunos elementos sanguíneos que se elevan en muchos procesos inflamatorios, por lo que no son específicos de artritis reumatoide algunos son la velocidad de sedimentación globular, la proteína c reactiva, las plaquetas mismas.
Otro de los elementos que nos ayudan en el diagnóstico es el anticuerpo conocido como factor reumatoide este se puede encontrar elevado en el 85% de los pacientes con artritis reumatoide y en el 5% de los pacientes sanos, además puede estar aumentado no solo en otras enfermedades reumáticas como Síndrome de Sjögren, lupus, escleroderma o enfermedad mixta del tejido conectivo sino además también en enfermedades crónicas hepáticas o pulmonares, cánceres, infecciones o crioglobulinemia . Por lo tanto el factor reumatoide es de ayuda para el diagnóstico, pero no es específico de artritis reumatoide.
Gabinete
Existen diversos cambios en la radiografías (Fig 3) de un paciente con artrtitis, son la radiografías de manos las utilizadas para observar estos y van desde el edema de tejidos blandos en fases tempranas de la enfermedad, hasta la anquilosis de la articulación (fusión entre los huesos de la articulación por destrucción absoluta del cartílago), pasando por la osteoporosis de los huesos que componen las articulaciones afectadas, pérdida del espacio articular por destrucción del cartílago, erosiones de la superficie articular, además de deformidades.
Fig. 3
Diagnóstico
Como ya hemos visto la artritis reumatoide no goza de ningún estudio de laboratorio que sea específico para diagnósticarle, por lo que el diagnóstico se lleva a cabo en forma clínica (interrogatorio y exploración médica) y complementado con datos de laboratorio sugerentes, el Colegio Americano de Reumatología (ACR por sus siglas en inglés) emitió unos criterios de clasificación (cuadro 1) que pueden ser útiles para el diagnóstico
Tabla 1
Criterios
Rigidez matutina articular mayor de una hora de duración
Artritis (inflamación) de 3 o más articulaciones
Artritis en articulaciones de las manos
Artritis simétrica
Nódulos subcutáneos
Resultados positivos en pruebas de factor reumatoide
Erosiones u osteopenia periarticular en articulaciones de manos o muñecas observadas en radiografías
Adaptado de Arnet FC et al: The American rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 31:315-324, 1988.
El diagnóstico se realiza con 4 o más de los criterios.
Si bien estos criterios pueden ser útiles en el paciente con enfermedad florida, esto no siempre sucede así, ya que la artritis puede empezar en forma sutil afectando menos de 3 articulaciones, con poca rigidez matutina o con factor reumatoide negativo, además conforme el paciente empieza a realizar actividades durante el día los síntomas van disminuyendo de intensidad así que al llegar al consultorio puede tener un cuadro mas vago, por lo que es importante que el paciente con sospecha de artritis sea evaluado por un médico con experiencia en el área de preferencia un Reumatólogo.
Diagnóstico diferencial
Antes de diagnósticar artritis reumatoide en un paciente con inflamación de mas de 3 articulaciones se deben considerar otras enfermedades que también pueden ocasionar esto, pueden ser otras enfermedades reumáticas como Espondiloartropatías seronegativas, enfermedades de tejido conectivo (lupus eritematoso sistémico, escleroderma, polimiositis, vasculitis, enfermedad mixta del tejido conectivo, polimialgia reumática, gota poliarticular), enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio, osteoartritis, Infecciones virales, fibromialgia, policondritis recurrente, fiebre reumática, pueden enfermedades de otro origen como hipotiroidismo, endocarditis bacteriana subaguda, hemocromatosis, osteoartropatía pulmonar hipertrófica, hemoglobinopatías, enfermedad de Lyme o pueden ser enfermedades raras como fiebre mediterranea familiar, reticulohistiocitosis multicéntrica, enfermedad de Whipple, linfadenopatía angiounmunoblástica).
Así pues no toda poliartritis es artritis reumatoide, de ahí la importancia de la valoración adecuada.
Tratamiento
Como hemos visto la artritis reumatoide es una enfermedad sistémica, es decir no solo ataca a las articulaciones sino también a distintos órganos del cuerpo, por lo que quién la padece disminuye no solo su capacidad funcional sino también su expectativa de vida.
De ahí la importancia de un diagnóstico certero y oportuno , esto nos ayudará a cambiar el pronóstico y hacerlo mas favorable pues nos permite iniciar un tratamiento en forma rápida y eficaz.
Dentro de los principios terapéuticos tenemos el uso de diferentes tipos de medicamentos.
Como son los antiinflamatorios no esteroideos (naproxen, piroxicam, diclofenaco, sulindaco, aspirina, ibuprofeno, indometacina etc.) esteroides (cortisona), estos nos ayudan a disminuir el dolor y la inflamación, y pueden mejorar momentáneamente el estado funcional del paciente que aun no tiene secuelas por lo que están bien indicados para atenuar el dolor e inflamación, pero no modifican el avance de la enfermedad.
El otro grupo de medicamentos son los llamados modificadores del curso de la enfermedad como el metotrexate, sulfazalacina, hidroxicloroquina, leflunomida, azatioprina, sales de oro entre otros los cuales son capaces de modificar el curso de la enfermedad retardando importantemente o evitando la deformidades articulares, mejorando por tanto la funcionalidad, así como la expectativa y la calidad de vida. Se ha observado que utilizándolos en distintas combinaciones, los resultados son significativamente mejores.
En la última década se han introducido al mercado los llamados agentes biológicos, como el etanercept, infliximab y adalimumab, que son anticuerpos humanos o quiméricos (mitad humano mitad ratón) creados por ingeniería molecular y que afectan a células que ocasionan parte del daño en la artritis reumatoide, con estos se ha visto una gran mejoría al utilizarlos solos o en combinación con metotrexate sin embargo una limitante para su uso masivo es el alto costo.
Los medicamentos especializados como los modificadores de la enfermedad y los agentes biológicos, al ser indicados por su médico especialista este solicitara algunos exámenes básicos como biometría hemática, pruebas de función del hígado, examen de embarazo, al incio y periódicamente, para poder llevar un tratamiento con seguridad y en caso de observar alguna anormalidad este podrá modificar, suspender o sustituir el fármaco en cuestión de forma segura y oportuna.
El embarazo por lo general es contraindicación para iniciar o continuar la mayoría de estos fármacos especializados.
Otros aspectos de la terapeútica incluye la fisioterapia, terapeútica ocupacional, nutrición adecuada (por Nutriología), educación, complementos de calcio a fin de prevenir osteoporosis.
Finalmente el manejo quirúrgico por el ortopedista especializado en prótesis articulares, se reserva para los pacientes con destrucción articular mediante cirugías reparadoras o de remplazo articular parcial o total, lo cual en el paciente en remisión puede propiciar alivio al dolor de la artrosis y recuperación de funcionalidad de la extremidad afectada.
Importancia del Reumatólogo
La valoración del paciente debe ser de preferencia llevada a cabo por el especialista, pues es el médico que cuenta con la experiencia y entrenamiento necesarios para el adecuado y oportuno diagnóstico.
Así también el uso de los modificadores de la enfermedad debe ser llevado a cabo exclusivamente por este especialista que conoce las indicaciones precisas de estos, sus dosificaciones, y efectos colaterales y está entrenado en la adecuada vigilancia de estos fármacos a fin
de que no se presenten complicaciones con su uso, y de presentarse puede identificarlas y tratarlas en forma oportuna.
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