Osteoporosis

Concepto

La osteoporosis es una enfermedad esquelética caracterizada por una disminución de la masa y la densidad ósea (ósea=huesos), lo que predispone a un incremento de la fragilidad ósea y mayor susceptibilidad a fracturas.

Epidemiología

La incidencia de fracturas de cadera aumenta exponencialmente después de los 50 años en las mujeres y después de los 60 en los hombres. En las mujeres de raza blanca, el riesgo global de fracturas es de 40%, mas frecuente las de cadera seguidas de columna vertebral y antebrazo, mientras que en los hombres después de los 50 años el riesgo de fracturarse por osteoporosis es del 15%.

Causa

La menopausia es la principal causa de osteoporosis en las mujeres, debido a disminución de los niveles de estrógenos. La pérdida de estrógenos por la menopausia fisiológica o por la extirpación quirúrgica de los ovarios, ocasiona una rápida pérdida de hueso. La pérdida de hueso ocasiona una menor resistencia del mismo, que conduce fácilmente a fracturas de la muñeca, columna y la cadera.

Existen otros factores de riesgo para el desarrollo de la osteoporosis como son el tabaquismo, la pobre ingesta de calcio, el sedentarismo, alcoholismo, el exceso en la ingesta de bebidas carbonatadas (gaseosas), la ingesta crónica de algunos medicamentos como la cortisona, o el padecer enfermedades reumáticas como la artritis reumatoide y el lupus.

Síntomas y signos

En general la osteoporosis no ocasiona síntomas en los pacientes hasta que no ocurre una fractura que cursa con dolor en forma aguda, además la presencia de microfracturas en columna pueden ocasionar dolor en el área afectada de manera crónica.

Diagnóstico

El diagnóstico de la osteoporosis se hace exclusivamente con la medición directa de la densidad ósea. Para lo cual se dispone actualmente de tecnología segura y precisa.

Se puede medir la densidad o masa ósea mediante rayos X con la llamada densitometría dual de rayos X, sirve para calcular la densidad ósea en columna, cadera y corporal total. El diagnóstico definitivo debe hacerse con una densitometría de columna y cadera.

Otro método es la Tomografía computadorizada cuantitativa, sin embargo su alto costo, la dosis de radiación y limitada accesibilidad han impedido su uso generalizado.

Tratamiento

La meta consiste en evitar la pérdida o reestablecer la masa ósea, mediante medidas de prevención y/o medicamentos

Tratamiento no farmacológico

La ingesta adecuada de calcio es esencial para el desarrollo y mantenimiento de un esqueleto normal. El consumo recomendado de calcio es de 800 mg por día hasta los 10 años, 1500 mg/día durante la adolescencia, 1200 mg/día durante la vida adulta y 1500 mg al día durante el embarazo, la lactancia o si hay riesgo aumentado de osteoporosis por enfermedades (artritis, lupus, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, insuficiencia renal etc.) o medicamentos (cortisona), dentro de las fuentes de calcio tenemos a los lácteos ( leche, quesos, yogurt), vegetales (frijoles de soya, frijoles blancos, espinacas, brócoli, garbanzos, col), granos y nueces (tortillas de maíz tratadas con cal, almendras, pan blanco o integral), existen suplementos en forma de tabletas de carbonato de calcio y debido a que la absorción del carbonato de calcio es mejor en un medio ácido este suplemento debe tomarse con alimentos.

El ejercicio es importante para la prevención pues incrementa el desarrollo de hueso, mientras que el sedentarismo causa pérdida significativa de hueso.

Es importante modificar el medio del paciente con osteoporosis para evitar caídas, mediante el uso de calzado bajo y cómodo, bastón de ser necesario, mantener despejados los pasillos en su domicilio, así como asegurar alfombras para evitar tropiezos con los bordes.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento con medicinas se prescribe a pacientes con osteoposis diagnósticada por densitometría ósea y a quienes tienen cierta disminución de la masa ósea (ostopenia) más uso crónico de cortisona.

Dentro de los medicamentos más aceptados actualmente se encuentran los llamados bifosfonatos como el risedronato y el alendronato que evitan la resorción ósea, estos han demostrado recuperación de la masa ósea y disminución de la incidencia de fracturas. El raloxifeno un agonista sintético de los estrógenos que no actúa sobre tejido endometrial (útero) también ha demostrado mejorar la calidad del hueso y disminuir la incidencia de fracturas.

Importancia del Reumatólogo

Como especialista entrenado para evaluar enfermedades reumáticas, los Reumatólogos pueden diferenciar la osteoporosis de otras enfermedades que originan pérdida de hueso y establecer y monitorizar un programa terapéutico. Los Reumatólogos son activos agentes en la educación del público en general y de otros médicos.

Espondilitis Anquilosante

Concepto

Es una enfermedad sistémica inflamatoria crónica que afecta las articulaciones sacroíliacas (espalda baja), columna vertebral, grandes articulaciones (rodillas, caderas, tobillos) y talones con dolor intenso en dichas áreas, sobre todo en reposo (madrugada, mañana).

El nombre deriva de las raíces griegas ankylos que significa fusión o curvo y spondylos que significa vértebras (vértebras fusionadas).

Epidemiología

Ocurre del 0.5 al 1.5% de la población sobre todo en hombres jóvenes. Sin embargo en los estados del norte de México parece ser mas frecuente, aunque no hay estudios epidemiológicos aún.

Causa

La causa desafortunadamente se desconoce sin embargo existen teorías acerca de factores genéticos hereditarios (antígeno HLAB27), agentes infecciosos o factores ambientales y la relación entre los anteriores.

Síntomas y signos

Los primeros síntomas aparecen en la adolescencia o en los primeros años de la edad adulta; su inicio después de los 40 es raro. En general afecta 3 veces más a los varones que a las mujeres. Los síntomas son mas intenso durante las mañanas o con el reposo prolongado y consisten en dolor en la espalda baja y/o en grandes articulaciones como rodillas, caderas, tobillos y hombros, acompañado de rigidez (engarrotamiento). Esta rigidez y el dolor característicamente se alivian o disminuyen con los movimientos y el ejercicio no extenuante. La exploración por el médico revela dolor intenso, cuando éste palpa en las articulaciones sacroíliacas (espalda baja y glúteos) también se observa deterioro de la movilidad de la columna y en algunos casos, disminución de la capacidad en la expansión del tórax por afección de las articulaciones costovertebrales. Además se observa inflamación de grandes articulaciones principalmente rodillas, caderas y tobillos y puede haber hipersensibilidad en talones (Fig 1).

Figura 1. Áreas de afectación en Espondilitis Anquilosante

Además de las manifestaciones esqueléticas, puede ocurrir afectación de otras estructuras del organismo como:

• Ojos: presencia de inflamación (uveitis) que consiste en ojo rojo, doloroso, y visión borrosa
• Afección cardiovascular: Enfermedad de la válvula cardíaca, particularmente con estenosis de la válvula aórtica, Inflamación de la aorta.
• Pulmón: Fibrosis pulmonar (endurecimiento de la parte superior de los pulmones)

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza en base al cuadro clínico, la exploración del paciente por el médico y la evaluación de radiografías de la pelvis. Los llamados criterios de Nueva York son útiles para encaminar al diagnóstico :

• Dolor tipo inflamatorio (se calma con el ejercicio empeora con el reposo) de por lo menos 3 meses de evolución
• Limitación de los movimientos de la columna lumbar en los planos frontal y sagital
• Limitación de las excursiones respiratorias en relación con los valores normales atendiendo a edad y sexo.
• Sacroileítis definida en una radiografía de pelvis para ver sacroíliacas. (Fig. 2)

Fig. 2 Es en la radiografía de pelvis donde se buscan los cambios tempranos a nivel de las articulaciones sacroíliacas

Tratamiento

A continuación hablaremos acerca de los tratamientos actualmente empleados para esta enfermedad, solo deben ser utilizados bajo supervisión médica previa evaluación de su caso.

Tratamiento farmacológico

Dentro de los medicamentos utilizados para el tratamiento de la espondilitis anquilosante tenemos a los antiinflamatorios utilizados por todos los médicos para el control de la inflamación y el dolor como son, la aspirina, el ibuprofeno, la fenilbutazona, la indometacina, el diclofenaco, el celecoxib, etoricoxib, valdecoxib etc.

Existen también los modificadores de la enfermedad utilizados por los especialistas como la sulfasalazina y metotrexate que pueden tener cierto efecto sobre la progresión de la enfermedad.

Últimamente los agentes biológicos como el infliximab, etanercept, adalimumab, que se han visto de gran utilidad con un significativo alivio de los síntomas y también retrasan el avance de la enfermedad, pero limita su uso el costo de los mismos.

Los medicamentos especializados como los modificadores de la enfermedad y los agentes biológicos, al ser indicados por su médico especialista este solicitara algunos exámenes básicos como biometría hemática, pruebas de función del hígado, examen de embarazo, al inicio y periódicamente, para poder llevar un tratamiento con seguridad y en caso de observar alguna anormalidad este podrá modificar, suspender o sustituir el fármaco en cuestión de forma segura y oportuna.

El embarazo por lo general es contraindicación para iniciar o continuar la mayoría de estos fármacos especializados.

Tratamiento no farmacológico

El ejercicio en los pacientes con espondilitis anquilosante es fundamental para conservar la movilidad adecuada de cada articulación afectada y su columna, así como la funcionalidad en general de cada paciente. La realización rutinaria de este tiene un gran beneficio que puede ser incluso superior a la mayoría de los medicamentos.

Los ejercicios de estiramiento se han visto beneficiosos en el tratamiento de la misma, así como el ejercicio aeróbico que ha demostrado un valor superior (aeróbics de bajo impacto, natación, acuaerobics, caminata sobre tartán o piso de tierra y calzado con tenis y plantillas adecuadas), no se recomiendan los ejercicios isométricos (pesas) ni deportes de contacto (futbol americano). En la página web: es.geocities.com/espondilitis_a/rehabilitacion/columna-raquis.html se encuentran guías para ejercicios de estiramiento.

Finalmente el manejo quirúrgico por el ortopedista especializado en prótesis articulares, se reserva para los pacientes con deterioro articular grave que por lo general puede ocurrir en caderas o rodillas, mediante cirugías reparadoras o de remplazo articular, lo cual en el paciente en remisión ocasiona gran alivio al dolor y recuperación de funcionalidad de la extremidad afectada.

Importancia del Reumatólogo

El Reumatólogo es el médico especialista encargado de estudiar y tratar la espondilitis anquilosante entre otras enfermedades artríticas, pues cuenta con los conocimientos para el uso y supervisión de los fármacos especializados, asi como del manejo integral de la enfermedad, además son los encargados de la investigación de epidemiología, diagnóstico y nuevas terapias de estas enfermedades.

Artritis Reumatoide

Concepto
Artritis es una palabra de origen griego formada por 2 raíces arthros que significa articulación y el sufijo itis que significa inflamación. Esta es solo un síntoma común en una gran variedad enfermedades reumáticas, una de ellas es la artritis reumatoide.
La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune, es decir es ocasionada por el ataque del sistema de defensa de nuestro propio organismo a las articulaciones y algunos órganos y se caracteriza por inflamación articular, dolor y rigidez de predominio matutino.

Epidemiología
Esta enfermedad ocurre en el 1 al 3% de la población de manera mas frecuente en mujeres en una proporción de 2 mujeres por un hombre, ocurre mas comúnmente entre los 25 y 45 años de edad.

Causa
Desafortunadamente no se conoce aun la causa de la enfermedad, aunque se tienen varías teorías; como la teoría del mimetismo molecular esta menciona que posiblemente se deba a una respuesta anormal del sistema de defensa (inmunológico) del organismo a ciertas infecciones, quedando este sistema sensibilizado no solo contra el microbio sino también contra estructuras articulares y de otros órganos del propio organismo que pueden tener cierto parecido con algunos fragmentos del microbio. Esta teoría también se ha aplicado a otras enfermedades reumáticas de origen autoinmune.

Síntomas
La enfermedad puede empezar en forma muy sutil y avanzar gradualmente en intensidad.
Esta enfermedad se caracteriza por dolor e inflamación de mas de 3 articulaciones (poliartritis), típicamente involucra las manos y muñecas (fig. 1) en forma importante; además frecuentemente ocurre inflamación también en codos, hombros, caderas, rodillas, tobillos y articulaciones de los dedos de los pies (fig 2) y se acompaña de rigidez matutina mayor de una hora de duración, respecto a esto último los pacientes mencionan dificultad para realizar movimientos por el entumecimiento o engarrotamiento de sus articulaciones por la mañana, este síntoma al igual que el dolor tienden a disminuir parcialmente con el paso de las horas y conforme se van realizando las actividades diarias, tanto que al llegar con el médico el cuadro puede ser mas sutil y esto confunde al médico no experimentado, la enfermedad también se acompaña típicamente de dolor nocturno de las articulaciones involucradas, por lo que el paciente presenta dificultad para conciliar el sueño.













Fig 1 Inflamación en muñecas, manos interfalángicas medias


fig 2 Articulaciones involucradas en artritis reumatoide

La artritis reumatoide es una enfermedad sistémica por lo que no solo afecta articulaciones. Dentro de las manifestaciones extraarticulares de la artritis se encuentran las siguientes:

Generales:
Fiebre
Linfadenopatía (ganglios)
Pérdida de peso
Fatiga
Dermatológicas:
Enrojecimiento de las palmas
Nódulos subcutáneos (bajo la piel)
Vasculitis (inflamación de vasos, úlceras, puntos rojos)
Oculares:
Inflamación de algunas partes del ojo:
epiescleritis, escleritis
Nódulos en retina y coroides
Pulmonares:
Pleuritis (inflamación de una capa que cubre al pulmón)
Nódulos pulmonares
Enfermedad pulmonar intersticial (endurecimiento de los
pulmones)
Arteritis (Inflamación de los vasos pulmonares)
Cardiacas:
Pericarditis (inflamación de la capa externa del corazón)
Miocarditis (inflamación de la parte muscular del corazón)
Vasculitis coronaria (inflamación de vasos del corazón)
Neuromusculares:
Neuropatía periférica (Afección de nervios de las extremidades)
Hematológicas (sangre):
Anemia
Baja de glóbulos blancos
Varias:
Síndrome de Sjögren (sequedad de ojos, boca, piel, o vagina)
Amiloidosis (endurecimiento de tejidos internos)

Exámenes de laboratorio
En los exámenes de laboratorio se pueden encontrar algunas anormalidades, como es la anemia debida a enfermedad crónica y que se debe a una deficiencia en la utilización del hierro, también podemos encontrar aumento de los llamados reactantes de fase aguda que son algunos elementos sanguíneos que se elevan en muchos procesos inflamatorios, por lo que no son específicos de artritis reumatoide algunos son la velocidad de sedimentación globular, la proteína c reactiva, las plaquetas mismas.
Otro de los elementos que nos ayudan en el diagnóstico es el anticuerpo conocido como factor reumatoide este se puede encontrar elevado en el 85% de los pacientes con artritis reumatoide y en el 5% de los pacientes sanos, además puede estar aumentado no solo en otras enfermedades reumáticas como Síndrome de Sjögren, lupus, escleroderma o enfermedad mixta del tejido conectivo sino además también en enfermedades crónicas hepáticas o pulmonares, cánceres, infecciones o crioglobulinemia . Por lo tanto el factor reumatoide es de ayuda para el diagnóstico, pero no es específico de artritis reumatoide.
Gabinete
Existen diversos cambios en la radiografías (Fig 3) de un paciente con artrtitis, son la radiografías de manos las utilizadas para observar estos y van desde el edema de tejidos blandos en fases tempranas de la enfermedad, hasta la anquilosis de la articulación (fusión entre los huesos de la articulación por destrucción absoluta del cartílago), pasando por la osteoporosis de los huesos que componen las articulaciones afectadas, pérdida del espacio articular por destrucción del cartílago, erosiones de la superficie articular, además de deformidades.
Fig. 3

Diagnóstico
Como ya hemos visto la artritis reumatoide no goza de ningún estudio de laboratorio que sea específico para diagnósticarle, por lo que el diagnóstico se lleva a cabo en forma clínica (interrogatorio y exploración médica) y complementado con datos de laboratorio sugerentes, el Colegio Americano de Reumatología (ACR por sus siglas en inglés) emitió unos criterios de clasificación (cuadro 1) que pueden ser útiles para el diagnóstico

Tabla 1
Criterios
Rigidez matutina articular mayor de una hora de duración
Artritis (inflamación) de 3 o más articulaciones
Artritis en articulaciones de las manos
Artritis simétrica
Nódulos subcutáneos
Resultados positivos en pruebas de factor reumatoide
Erosiones u osteopenia periarticular en articulaciones de manos o muñecas observadas en radiografías

Adaptado de Arnet FC et al: The American rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 31:315-324, 1988.
El diagnóstico se realiza con 4 o más de los criterios.

Si bien estos criterios pueden ser útiles en el paciente con enfermedad florida, esto no siempre sucede así, ya que la artritis puede empezar en forma sutil afectando menos de 3 articulaciones, con poca rigidez matutina o con factor reumatoide negativo, además conforme el paciente empieza a realizar actividades durante el día los síntomas van disminuyendo de intensidad así que al llegar al consultorio puede tener un cuadro mas vago, por lo que es importante que el paciente con sospecha de artritis sea evaluado por un médico con experiencia en el área de preferencia un Reumatólogo.

Diagnóstico diferencial
Antes de diagnósticar artritis reumatoide en un paciente con inflamación de mas de 3 articulaciones se deben considerar otras enfermedades que también pueden ocasionar esto, pueden ser otras enfermedades reumáticas como Espondiloartropatías seronegativas, enfermedades de tejido conectivo (lupus eritematoso sistémico, escleroderma, polimiositis, vasculitis, enfermedad mixta del tejido conectivo, polimialgia reumática, gota poliarticular), enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio, osteoartritis, Infecciones virales, fibromialgia, policondritis recurrente, fiebre reumática, pueden enfermedades de otro origen como hipotiroidismo, endocarditis bacteriana subaguda, hemocromatosis, osteoartropatía pulmonar hipertrófica, hemoglobinopatías, enfermedad de Lyme o pueden ser enfermedades raras como fiebre mediterranea familiar, reticulohistiocitosis multicéntrica, enfermedad de Whipple, linfadenopatía angiounmunoblástica).
Así pues no toda poliartritis es artritis reumatoide, de ahí la importancia de la valoración adecuada.


Tratamiento
Como hemos visto la artritis reumatoide es una enfermedad sistémica, es decir no solo ataca a las articulaciones sino también a distintos órganos del cuerpo, por lo que quién la padece disminuye no solo su capacidad funcional sino también su expectativa de vida.
De ahí la importancia de un diagnóstico certero y oportuno , esto nos ayudará a cambiar el pronóstico y hacerlo mas favorable pues nos permite iniciar un tratamiento en forma rápida y eficaz.
Dentro de los principios terapéuticos tenemos el uso de diferentes tipos de medicamentos.
Como son los antiinflamatorios no esteroideos (naproxen, piroxicam, diclofenaco, sulindaco, aspirina, ibuprofeno, indometacina etc.) esteroides (cortisona), estos nos ayudan a disminuir el dolor y la inflamación, y pueden mejorar momentáneamente el estado funcional del paciente que aun no tiene secuelas por lo que están bien indicados para atenuar el dolor e inflamación, pero no modifican el avance de la enfermedad.
El otro grupo de medicamentos son los llamados modificadores del curso de la enfermedad como el metotrexate, sulfazalacina, hidroxicloroquina, leflunomida, azatioprina, sales de oro entre otros los cuales son capaces de modificar el curso de la enfermedad retardando importantemente o evitando la deformidades articulares, mejorando por tanto la funcionalidad, así como la expectativa y la calidad de vida. Se ha observado que utilizándolos en distintas combinaciones, los resultados son significativamente mejores.
En la última década se han introducido al mercado los llamados agentes biológicos, como el etanercept, infliximab y adalimumab, que son anticuerpos humanos o quiméricos (mitad humano mitad ratón) creados por ingeniería molecular y que afectan a células que ocasionan parte del daño en la artritis reumatoide, con estos se ha visto una gran mejoría al utilizarlos solos o en combinación con metotrexate sin embargo una limitante para su uso masivo es el alto costo.
Los medicamentos especializados como los modificadores de la enfermedad y los agentes biológicos, al ser indicados por su médico especialista este solicitara algunos exámenes básicos como biometría hemática, pruebas de función del hígado, examen de embarazo, al incio y periódicamente, para poder llevar un tratamiento con seguridad y en caso de observar alguna anormalidad este podrá modificar, suspender o sustituir el fármaco en cuestión de forma segura y oportuna.
El embarazo por lo general es contraindicación para iniciar o continuar la mayoría de estos fármacos especializados.
Otros aspectos de la terapeútica incluye la fisioterapia, terapeútica ocupacional, nutrición adecuada (por Nutriología), educación, complementos de calcio a fin de prevenir osteoporosis.
Finalmente el manejo quirúrgico por el ortopedista especializado en prótesis articulares, se reserva para los pacientes con destrucción articular mediante cirugías reparadoras o de remplazo articular parcial o total, lo cual en el paciente en remisión puede propiciar alivio al dolor de la artrosis y recuperación de funcionalidad de la extremidad afectada.

Importancia del Reumatólogo
La valoración del paciente debe ser de preferencia llevada a cabo por el especialista, pues es el médico que cuenta con la experiencia y entrenamiento necesarios para el adecuado y oportuno diagnóstico.
Así también el uso de los modificadores de la enfermedad debe ser llevado a cabo exclusivamente por este especialista que conoce las indicaciones precisas de estos, sus dosificaciones, y efectos colaterales y está entrenado en la adecuada vigilancia de estos fármacos a fin
de que no se presenten complicaciones con su uso, y de presentarse puede identificarlas y tratarlas en forma oportuna.