miércoles, 14 de octubre de 2009

Osteoporosis

Concepto

La osteoporosis es una enfermedad esquelética caracterizada por una disminución de la masa y la densidad ósea (ósea=huesos), lo que predispone a un incremento de la fragilidad ósea y mayor susceptibilidad a fracturas.

Epidemiología

La incidencia de fracturas de cadera aumenta exponencialmente después de los 50 años en las mujeres y después de los 60 en los hombres. En las mujeres de raza blanca, el riesgo global de fracturas es de 40%, mas frecuente las de cadera seguidas de columna vertebral y antebrazo, mientras que en los hombres después de los 50 años el riesgo de fracturarse por osteoporosis es del 15%.

Causa

La menopausia es la principal causa de osteoporosis en las mujeres, debido a disminución de los niveles de estrógenos. La pérdida de estrógenos por la menopausia fisiológica o por la extirpación quirúrgica de los ovarios, ocasiona una rápida pérdida de hueso. La pérdida de hueso ocasiona una menor resistencia del mismo, que conduce fácilmente a fracturas de la muñeca, columna y la cadera.

Existen otros factores de riesgo para el desarrollo de la osteoporosis como son el tabaquismo, la pobre ingesta de calcio, el sedentarismo, alcoholismo, el exceso en la ingesta de bebidas carbonatadas (gaseosas), la ingesta crónica de algunos medicamentos como la cortisona, o el padecer enfermedades reumáticas como la artritis reumatoide y el lupus.

Síntomas y signos

En general la osteoporosis no ocasiona síntomas en los pacientes hasta que no ocurre una fractura que cursa con dolor en forma aguda, además la presencia de microfracturas en columna pueden ocasionar dolor en el área afectada de manera crónica.

Diagnóstico

El diagnóstico de la osteoporosis se hace exclusivamente con la medición directa de la densidad ósea. Para lo cual se dispone actualmente de tecnología segura y precisa.

Se puede medir la densidad o masa ósea mediante rayos X con la llamada densitometría dual de rayos X, sirve para calcular la densidad ósea en columna, cadera y corporal total. El diagnóstico definitivo debe hacerse con una densitometría de columna y cadera.

Otro método es la Tomografía computadorizada cuantitativa, sin embargo su alto costo, la dosis de radiación y limitada accesibilidad han impedido su uso generalizado.

Tratamiento

La meta consiste en evitar la pérdida o reestablecer la masa ósea, mediante medidas de prevención y/o medicamentos

Tratamiento no farmacológico

La ingesta adecuada de calcio es esencial para el desarrollo y mantenimiento de un esqueleto normal. El consumo recomendado de calcio es de 800 mg por día hasta los 10 años, 1500 mg/día durante la adolescencia, 1200 mg/día durante la vida adulta y 1500 mg al día durante el embarazo, la lactancia o si hay riesgo aumentado de osteoporosis por enfermedades (artritis, lupus, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, insuficiencia renal etc.) o medicamentos (cortisona), dentro de las fuentes de calcio tenemos a los lácteos ( leche, quesos, yogurt), vegetales (frijoles de soya, frijoles blancos, espinacas, brócoli, garbanzos, col), granos y nueces (tortillas de maíz tratadas con cal, almendras, pan blanco o integral), existen suplementos en forma de tabletas de carbonato de calcio y debido a que la absorción del carbonato de calcio es mejor en un medio ácido este suplemento debe tomarse con alimentos.

El ejercicio es importante para la prevención pues incrementa el desarrollo de hueso, mientras que el sedentarismo causa pérdida significativa de hueso.

Es importante modificar el medio del paciente con osteoporosis para evitar caídas, mediante el uso de calzado bajo y cómodo, bastón de ser necesario, mantener despejados los pasillos en su domicilio, así como asegurar alfombras para evitar tropiezos con los bordes.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento con medicinas se prescribe a pacientes con osteoposis diagnósticada por densitometría ósea y a quienes tienen cierta disminución de la masa ósea (ostopenia) más uso crónico de cortisona.

Dentro de los medicamentos más aceptados actualmente se encuentran los llamados bifosfonatos como el risedronato y el alendronato que evitan la resorción ósea, estos han demostrado recuperación de la masa ósea y disminución de la incidencia de fracturas. El raloxifeno un agonista sintético de los estrógenos que no actúa sobre tejido endometrial (útero) también ha demostrado mejorar la calidad del hueso y disminuir la incidencia de fracturas.

Importancia del Reumatólogo

Como especialista entrenado para evaluar enfermedades reumáticas, los Reumatólogos pueden diferenciar la osteoporosis de otras enfermedades que originan pérdida de hueso y establecer y monitorizar un programa terapéutico. Los Reumatólogos son activos agentes en la educación del público en general y de otros médicos.

domingo, 11 de octubre de 2009

Espondilitis Anquilosante

Concepto

Es una enfermedad sistémica inflamatoria crónica que afecta las articulaciones sacroíliacas (espalda baja), columna vertebral, grandes articulaciones (rodillas, caderas, tobillos) y talones con dolor intenso en dichas áreas, sobre todo en reposo (madrugada, mañana).

El nombre deriva de las raíces griegas ankylos que significa fusión o curvo y spondylos que significa vértebras (vértebras fusionadas).

Epidemiología

Ocurre del 0.5 al 1.5% de la población sobre todo en hombres jóvenes. Sin embargo en los estados del norte de México parece ser mas frecuente, aunque no hay estudios epidemiológicos aún.

Causa

La causa desafortunadamente se desconoce sin embargo existen teorías acerca de factores genéticos hereditarios (antígeno HLAB27), agentes infecciosos o factores ambientales y la relación entre los anteriores.

Síntomas y signos

Los primeros síntomas aparecen en la adolescencia o en los primeros años de la edad adulta; su inicio después de los 40 es raro. En general afecta 3 veces más a los varones que a las mujeres. Los síntomas son mas intenso durante las mañanas o con el reposo prolongado y consisten en dolor en la espalda baja y/o en grandes articulaciones como rodillas, caderas, tobillos y hombros, acompañado de rigidez (engarrotamiento). Esta rigidez y el dolor característicamente se alivian o disminuyen con los movimientos y el ejercicio no extenuante. La exploración por el médico revela dolor intenso, cuando éste palpa en las articulaciones sacroíliacas (espalda baja y glúteos) también se observa deterioro de la movilidad de la columna y en algunos casos, disminución de la capacidad en la expansión del tórax por afección de las articulaciones costovertebrales. Además se observa inflamación de grandes articulaciones principalmente rodillas, caderas y tobillos y puede haber hipersensibilidad en talones (Fig 1).

Figura 1. Áreas de afectación en Espondilitis Anquilosante

Además de las manifestaciones esqueléticas, puede ocurrir afectación de otras estructuras del organismo como:

  • Ojos: presencia de inflamación (uveitis) que consiste en ojo rojo, doloroso, y visión borrosa
  • Afección cardiovascular: Enfermedad de la válvula cardíaca, particularmente con estenosis de la válvula aórtica, Inflamación de la aorta.
  • Pulmón: Fibrosis pulmonar (endurecimiento de la parte superior de los pulmones)

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza en base al cuadro clínico, la exploración del paciente por el médico y la evaluación de radiografías de la pelvis. Los llamados criterios de Nueva York son útiles para encaminar al diagnóstico :

  • Dolor tipo inflamatorio (se calma con el ejercicio empeora con el reposo) de por lo menos 3 meses de evolución
  • Limitación de los movimientos de la columna lumbar en los planos frontal y sagital
  • Limitación de las excursiones respiratorias en relación con los valores normales atendiendo a edad y sexo.
  • Sacroileítis definida en una radiografía de pelvis para ver sacroíliacas. (Fig. 2)

Fig. 2 Es en la radiografía de pelvis donde se buscan los cambios tempranos a nivel de las articulaciones sacroíliacas


Tratamiento

A continuación hablaremos acerca de los tratamientos actualmente empleados para esta enfermedad, solo deben ser utilizados bajo supervisión médica previa evaluación de su caso.

Tratamiento farmacológico

Dentro de los medicamentos utilizados para el tratamiento de la espondilitis anquilosante tenemos a los antiinflamatorios utilizados por todos los médicos para el control de la inflamación y el dolor como son, la aspirina, el ibuprofeno, la fenilbutazona, la indometacina, el diclofenaco, el celecoxib, etoricoxib, valdecoxib etc.

Existen también los modificadores de la enfermedad utilizados por los especialistas como la sulfasalazina y metotrexate que pueden tener cierto efecto sobre la progresión de la enfermedad.

Últimamente los agentes biológicos como el infliximab, etanercept, adalimumab, que se han visto de gran utilidad con un significativo alivio de los síntomas y también retrasan el avance de la enfermedad, pero limita su uso el costo de los mismos.

Los medicamentos especializados como los modificadores de la enfermedad y los agentes biológicos, al ser indicados por su médico especialista este solicitara algunos exámenes básicos como biometría hemática, pruebas de función del hígado, examen de embarazo, al inicio y periódicamente, para poder llevar un tratamiento con seguridad y en caso de observar alguna anormalidad este podrá modificar, suspender o sustituir el fármaco en cuestión de forma segura y oportuna.

El embarazo por lo general es contraindicación para iniciar o continuar la mayoría de estos fármacos especializados.

Tratamiento no farmacológico

El ejercicio en los pacientes con espondilitis anquilosante es fundamental para conservar la movilidad adecuada de cada articulación afectada y su columna, así como la funcionalidad en general de cada paciente. La realización rutinaria de este tiene un gran beneficio que puede ser incluso superior a la mayoría de los medicamentos.

Los ejercicios de estiramiento se han visto beneficiosos en el tratamiento de la misma, así como el ejercicio aeróbico que ha demostrado un valor superior (aeróbics de bajo impacto, natación, acuaerobics, caminata sobre tartán o piso de tierra y calzado con tenis y plantillas adecuadas), no se recomiendan los ejercicios isométricos (pesas) ni deportes de contacto (futbol americano). En la página web: es.geocities.com/espondilitis_a/rehabilitacion/columna-raquis.html se encuentran guías para ejercicios de estiramiento.

Finalmente el manejo quirúrgico por el ortopedista especializado en prótesis articulares, se reserva para los pacientes con deterioro articular grave que por lo general puede ocurrir en caderas o rodillas, mediante cirugías reparadoras o de remplazo articular, lo cual en el paciente en remisión ocasiona gran alivio al dolor y recuperación de funcionalidad de la extremidad afectada.

Importancia del Reumatólogo

El Reumatólogo es el médico especialista encargado de estudiar y tratar la espondilitis anquilosante entre otras enfermedades artríticas, pues cuenta con los conocimientos para el uso y supervisión de los fármacos especializados, asi como del manejo integral de la enfermedad, además son los encargados de la investigación de epidemiología, diagnóstico y nuevas terapias de estas enfermedades.

lunes, 5 de octubre de 2009

Artritis Reumatoide



Concepto
Artritis es una palabra de origen griego formada por 2 raíces arthros que significa articulación y el sufijo itis que significa inflamación. Esta es solo un síntoma común en una gran variedad enfermedades reumáticas, una de ellas es la artritis reumatoide.
La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune, es decir es ocasionada por el ataque del sistema de defensa de nuestro propio organismo a las articulaciones y algunos órganos y se caracteriza por inflamación articular, dolor y rigidez de predominio matutino.

Epidemiología
Esta enfermedad ocurre en el 1 al 3% de la población de manera mas frecuente en mujeres en una proporción de 2 mujeres por un hombre, ocurre mas comúnmente entre los 25 y 45 años de edad.

Causa
Desafortunadamente no se conoce aun la causa de la enfermedad, aunque se tienen varías teorías; como la teoría del mimetismo molecular esta menciona que posiblemente se deba a una respuesta anormal del sistema de defensa (inmunológico) del organismo a ciertas infecciones, quedando este sistema sensibilizado no solo contra el microbio sino también contra estructuras articulares y de otros órganos del propio organismo que pueden tener cierto parecido con algunos fragmentos del microbio. Esta teoría también se ha aplicado a otras enfermedades reumáticas de origen autoinmune.

Síntomas
La enfermedad puede empezar en forma muy sutil y avanzar gradualmente en intensidad.
Esta enfermedad se caracteriza por dolor e inflamación de mas de 3 articulaciones (poliartritis), típicamente involucra las manos y muñecas (fig. 1) en forma importante; además frecuentemente ocurre inflamación también en codos, hombros, caderas, rodillas, tobillos y articulaciones de los dedos de los pies (fig 2) y se acompaña de rigidez matutina mayor de una hora de duración, respecto a esto último los pacientes mencionan dificultad para realizar movimientos por el entumecimiento o engarrotamiento de sus articulaciones por la mañana, este síntoma al igual que el dolor tienden a disminuir parcialmente con el paso de las horas y conforme se van realizando las actividades diarias, tanto que al llegar con el médico el cuadro puede ser mas sutil y esto confunde al médico no experimentado, la enfermedad también se acompaña típicamente de dolor nocturno de las articulaciones involucradas, por lo que el paciente presenta dificultad para conciliar el sueño.













Fig 1 Inflamación en muñecas, manos interfalángicas medias


fig 2 Articulaciones involucradas en artritis reumatoide

La artritis reumatoide es una enfermedad sistémica por lo que no solo afecta articulaciones. Dentro de las manifestaciones extraarticulares de la artritis se encuentran las siguientes:

Generales:
Fiebre
Linfadenopatía (ganglios)
Pérdida de peso
Fatiga
Dermatológicas:
Enrojecimiento de las palmas
Nódulos subcutáneos (bajo la piel)
Vasculitis (inflamación de vasos, úlceras, puntos rojos)
Oculares:
Inflamación de algunas partes del ojo:
epiescleritis, escleritis
Nódulos en retina y coroides
Pulmonares:
Pleuritis (inflamación de una capa que cubre al pulmón)
Nódulos pulmonares
Enfermedad pulmonar intersticial (endurecimiento de los
pulmones)
Arteritis (Inflamación de los vasos pulmonares)
Cardiacas:
Pericarditis (inflamación de la capa externa del corazón)
Miocarditis (inflamación de la parte muscular del corazón)
Vasculitis coronaria (inflamación de vasos del corazón)
Neuromusculares:
Neuropatía periférica (Afección de nervios de las extremidades)
Hematológicas (sangre):
Anemia
Baja de glóbulos blancos
Varias:
Síndrome de Sjögren (sequedad de ojos, boca, piel, o vagina)
Amiloidosis (endurecimiento de tejidos internos)

Exámenes de laboratorio
En los exámenes de laboratorio se pueden encontrar algunas anormalidades, como es la anemia debida a enfermedad crónica y que se debe a una deficiencia en la utilización del hierro, también podemos encontrar aumento de los llamados reactantes de fase aguda que son algunos elementos sanguíneos que se elevan en muchos procesos inflamatorios, por lo que no son específicos de artritis reumatoide algunos son la velocidad de sedimentación globular, la proteína c reactiva, las plaquetas mismas.
Otro de los elementos que nos ayudan en el diagnóstico es el anticuerpo conocido como factor reumatoide este se puede encontrar elevado en el 85% de los pacientes con artritis reumatoide y en el 5% de los pacientes sanos, además puede estar aumentado no solo en otras enfermedades reumáticas como Síndrome de Sjögren, lupus, escleroderma o enfermedad mixta del tejido conectivo sino además también en enfermedades crónicas hepáticas o pulmonares, cánceres, infecciones o crioglobulinemia . Por lo tanto el factor reumatoide es de ayuda para el diagnóstico, pero no es específico de artritis reumatoide.
Gabinete
Existen diversos cambios en la radiografías (Fig 3) de un paciente con artrtitis, son la radiografías de manos las utilizadas para observar estos y van desde el edema de tejidos blandos en fases tempranas de la enfermedad, hasta la anquilosis de la articulación (fusión entre los huesos de la articulación por destrucción absoluta del cartílago), pasando por la osteoporosis de los huesos que componen las articulaciones afectadas, pérdida del espacio articular por destrucción del cartílago, erosiones de la superficie articular, además de deformidades.
Fig. 3

Diagnóstico
Como ya hemos visto la artritis reumatoide no goza de ningún estudio de laboratorio que sea específico para diagnósticarle, por lo que el diagnóstico se lleva a cabo en forma clínica (interrogatorio y exploración médica) y complementado con datos de laboratorio sugerentes, el Colegio Americano de Reumatología (ACR por sus siglas en inglés) emitió unos criterios de clasificación (cuadro 1) que pueden ser útiles para el diagnóstico

Tabla 1
Criterios
Rigidez matutina articular mayor de una hora de duración
Artritis (inflamación) de 3 o más articulaciones
Artritis en articulaciones de las manos
Artritis simétrica
Nódulos subcutáneos
Resultados positivos en pruebas de factor reumatoide
Erosiones u osteopenia periarticular en articulaciones de manos o muñecas observadas en radiografías

Adaptado de Arnet FC et al: The American rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 31:315-324, 1988.
El diagnóstico se realiza con 4 o más de los criterios.

Si bien estos criterios pueden ser útiles en el paciente con enfermedad florida, esto no siempre sucede así, ya que la artritis puede empezar en forma sutil afectando menos de 3 articulaciones, con poca rigidez matutina o con factor reumatoide negativo, además conforme el paciente empieza a realizar actividades durante el día los síntomas van disminuyendo de intensidad así que al llegar al consultorio puede tener un cuadro mas vago, por lo que es importante que el paciente con sospecha de artritis sea evaluado por un médico con experiencia en el área de preferencia un Reumatólogo.

Diagnóstico diferencial
Antes de diagnósticar artritis reumatoide en un paciente con inflamación de mas de 3 articulaciones se deben considerar otras enfermedades que también pueden ocasionar esto, pueden ser otras enfermedades reumáticas como Espondiloartropatías seronegativas, enfermedades de tejido conectivo (lupus eritematoso sistémico, escleroderma, polimiositis, vasculitis, enfermedad mixta del tejido conectivo, polimialgia reumática, gota poliarticular), enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio, osteoartritis, Infecciones virales, fibromialgia, policondritis recurrente, fiebre reumática, pueden enfermedades de otro origen como hipotiroidismo, endocarditis bacteriana subaguda, hemocromatosis, osteoartropatía pulmonar hipertrófica, hemoglobinopatías, enfermedad de Lyme o pueden ser enfermedades raras como fiebre mediterranea familiar, reticulohistiocitosis multicéntrica, enfermedad de Whipple, linfadenopatía angiounmunoblástica).
Así pues no toda poliartritis es artritis reumatoide, de ahí la importancia de la valoración adecuada.


Tratamiento
Como hemos visto la artritis reumatoide es una enfermedad sistémica, es decir no solo ataca a las articulaciones sino también a distintos órganos del cuerpo, por lo que quién la padece disminuye no solo su capacidad funcional sino también su expectativa de vida.
De ahí la importancia de un diagnóstico certero y oportuno , esto nos ayudará a cambiar el pronóstico y hacerlo mas favorable pues nos permite iniciar un tratamiento en forma rápida y eficaz.
Dentro de los principios terapéuticos tenemos el uso de diferentes tipos de medicamentos.
Como son los antiinflamatorios no esteroideos (naproxen, piroxicam, diclofenaco, sulindaco, aspirina, ibuprofeno, indometacina etc.) esteroides (cortisona), estos nos ayudan a disminuir el dolor y la inflamación, y pueden mejorar momentáneamente el estado funcional del paciente que aun no tiene secuelas por lo que están bien indicados para atenuar el dolor e inflamación, pero no modifican el avance de la enfermedad.
El otro grupo de medicamentos son los llamados modificadores del curso de la enfermedad como el metotrexate, sulfazalacina, hidroxicloroquina, leflunomida, azatioprina, sales de oro entre otros los cuales son capaces de modificar el curso de la enfermedad retardando importantemente o evitando la deformidades articulares, mejorando por tanto la funcionalidad, así como la expectativa y la calidad de vida. Se ha observado que utilizándolos en distintas combinaciones, los resultados son significativamente mejores.
En la última década se han introducido al mercado los llamados agentes biológicos, como el etanercept, infliximab y adalimumab, que son anticuerpos humanos o quiméricos (mitad humano mitad ratón) creados por ingeniería molecular y que afectan a células que ocasionan parte del daño en la artritis reumatoide, con estos se ha visto una gran mejoría al utilizarlos solos o en combinación con metotrexate sin embargo una limitante para su uso masivo es el alto costo.
Los medicamentos especializados como los modificadores de la enfermedad y los agentes biológicos, al ser indicados por su médico especialista este solicitara algunos exámenes básicos como biometría hemática, pruebas de función del hígado, examen de embarazo, al incio y periódicamente, para poder llevar un tratamiento con seguridad y en caso de observar alguna anormalidad este podrá modificar, suspender o sustituir el fármaco en cuestión de forma segura y oportuna.
El embarazo por lo general es contraindicación para iniciar o continuar la mayoría de estos fármacos especializados.
Otros aspectos de la terapeútica incluye la fisioterapia, terapeútica ocupacional, nutrición adecuada (por Nutriología), educación, complementos de calcio a fin de prevenir osteoporosis.
Finalmente el manejo quirúrgico por el ortopedista especializado en prótesis articulares, se reserva para los pacientes con destrucción articular mediante cirugías reparadoras o de remplazo articular parcial o total, lo cual en el paciente en remisión puede propiciar alivio al dolor de la artrosis y recuperación de funcionalidad de la extremidad afectada.

Importancia del Reumatólogo
La valoración del paciente debe ser de preferencia llevada a cabo por el especialista, pues es el médico que cuenta con la experiencia y entrenamiento necesarios para el adecuado y oportuno diagnóstico.
Así también el uso de los modificadores de la enfermedad debe ser llevado a cabo exclusivamente por este especialista que conoce las indicaciones precisas de estos, sus dosificaciones, y efectos colaterales y está entrenado en la adecuada vigilancia de estos fármacos a fin
de que no se presenten complicaciones con su uso, y de presentarse puede identificarlas y tratarlas en forma oportuna.


lunes, 28 de septiembre de 2009

Osteoartrosis

Una Frecuente preocupación de las personas que inician con dolor de alguna articulación o coyontura es la posibilidad de padecer la temida artritis deformante llamada artritis reumatoide, no es infrecuente que solo conozcan este tipo de enfermedad articular, inclusive si tienen la presencia de nódulos en el dorso de las articulaciones de los dedos su preocupación se acentúa y mas ante el apreciativo equivocado de Médicos no especialistas que les refieren que estos son característicos de "artritis reumatoide deformante", apreciativo médico y paciente notoriamente equivocado, ya que los nódulos en el dorso de las articulaciones como se aprecian en la figura, son característico de una enfermedad articular degenerativa, que tiene mas que ver con el desgaste debido a la actividad, a la edad y a la herencia de la persona que a una enfermedad inflamatoria destructiva, por lo que a continuación abordo el tema de esta enfermedad articular degenerativa llamada tambien osteoartrosis o menos acertadamente osteoartritis.


Concepto

La osteoartrosis también conocida como artrosis u osteoartritis, es la forma mas frecuente de “artritis” y la segunda causa de incapacidad a largo plazo en los Estados Unidos, de lenta progresión es una degeneración (desgaste) del cartílago articular y afecta más comúnmente articulaciones de los dedos, columna y articulaciones que soportan peso como caderas y rodillas.

Epidemiología

Tanto la frecuencia como la intensidad de la enfermedad aumentan conforme aumenta la edad. Más de la mitad de todas las personas mayores de 65 años tienen cambios radiográficos de osteoartrosis en las rodillas y virtualmente todos presentamos estos cambios cuando menos en una articulación después de los 75 años.

Esta enfermedad no debe considerarse aún así como un evento normal del envejecimiento sin hacerse nada por apoyar a la persona, si bien no todos los pacientes presentan síntomas, los que si los presentan deben ser tratados para eliminar su dolor y preservar en la medida de lo posible su funcionalidad.

Causa

La artrosis es la degeneración o desgaste del cartílago articular, y puede ser de origen primario en la cual tiene que ver la herencia o secundario es decir debida a factores tales como traumatismo crónico en las articulaciones consecuencia de deportes, actividad física en trabajos, obesidad, o enfermedades como hemocromatosis (depósitos de hierro) o enfermedad de Wilson (depósitos de cobre).


Síntomas y signos (diagnóstico)

Se debe sospechar artrosis cuando aparece dolor en las articulaciones que característicamente se afectan en la enfermedad, como son las articulaciones distales y proximales de los dedos (respeta nudillos y muñecas), hombros, rodillas, caderas y columna lumbar (fig 2), pueden estar afectadas una o mas de las mencionadas en el individuo enfermo, este dolor aumenta con la actividad y el ejercicio (caminar, subir escaleras, trabajos manuales etc.) y disminuye o se alivia con el reposo, puede haber rigidez (engarrotamiento) de las articulaciones afectadas al permanecer largo rato en reposo misma que es breve y se resuelve con el inicio de la actividad, además es común la crepitación (tronido) de las articulaciones afectadas. La sospecha debe ser confirmada por un examen físico, donde el médico puede encontrar nodulaciones óseas (de hueso) en el dorso de las articulaciones distales de los dedos, crepitación y deformidad en rodillas entre otros hallazgos.




Se deben realizar radiografías y excluir otros tipos de enfermedad articular . Hay que tener en cuenta que, puesto que se trata de una enfermedad muy común, puede aparecer simultáneamente con otra enfermedad reumática.

Tratamiento

El tratamiento de la artrosis incluye medidas farmacológicas como no farmacológicas

Tratamiento no farmacológico

El tratamiento no farmacológico incluye la educación del paciente, ejercicios para recuperar el movimiento articular e incrementar la fuerza muscular y la capacidad aeróbica, reducción del peso sobre las articulaciones dolorosas y aplicación de calor y frío para mejorar el dolor.
En articulaciones gravemente dañadas, puede ser necesaria la cirugía reparadora o de reemplazo (prótesis articulares), para suprimir el dolor y restaurar la función.


Tratamiento farmacológico

La meta del manejo con medicamentos es aliviar el dolor y mantener la funcionalidad, se utilizan analgésicos como el paracetamol, o antiinflamatorios no selectivos como naproxen, diclofenaco, piroxicam, ibuprofeno, indometacina etc. O selectivos de cox2 como celecoxib y etoricoxib.

Desde hace algunos años se ha introducido al manejo el uso de suplementos derivados de componentes del cartílago como el sulfato de glucosamina y el condroitín sulfato en un intento por preservar el cartílago articular, los resultados no son concluyentes, algunos de ellos derivan en el retardo del desgaste del cartílago pero no en su restitución ni en la detención definitiva del deterioro.

Importancia del Reumatólogo

El Reumatólogo es el médico especialista encargado del estudio y manejo de la artrosis y diferentes tipos de artritis, son los encargados de la investigación, y quienes llevan la supervisión del equipo médico encargado del manejo de estos pacientes.


Notese como las muñecas, los codos y los tobillos son articulaciones por lo general respetadas por la osteoartrosis.

viernes, 11 de septiembre de 2009

Artritis y enfermedades reumáticas panorama actual

Introducción

Las enfermedades reumáticas, constituyen en general un problema de salud mas antiguo que la humanidad misma, Baudin (1923) llamó a la osteoartritis la enfermedad más antigua del mundo. La osteoartritis encontrada en los esqueletos de los vetebrados terrestres, se remontan a hace más de trescientos millones de años. Son también frecuentes los hallazgos de artritis en las momias egipcias y nubias y tambien se han encontrado en América en especial en el Perú y Norteamérica. En el Papiro de Berlín que data de 1300 años antes de cristo hay descripciones sobre el reumatismo, la paleopatología con el uso de la radiología y otras pruebas, demostró que al menos 3 faraones entra las dinastías 18 y 19 padecieron espondilitis anquilosante (se trataba de Amenhotep-Amenofis II, Ramses II ("El Grande"), y su hijo Merenptah. En México, estudios paleopatológicos en restos de amerindios (Fraga, Aceves, Martínez Lavín, Pineda) han demostrado la existencia de artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, osteoartropatía hipertrófica y osteoartrosis(1).

La Reumatología es la rama de la medicina dedicada al estudio de las enfermedades reumáticas y trastornos muculoesqueléticos, de los cuales se conocen mas de 200. Este término moderno se acuñó en el decenio de 1940 por Hollander y Comroe (reumatología y reumatólogo respectivamente).

La mayor parte de la población desconoce la diferencia entre reumatismo y artritis. Desde el punto de vista del especialista, se considera al primero como toda afección que involucra las estructuras que están fuera de las coyonturas es decir la inflamación de tendones, bursas y músculos, la segunda, como la alteración propia de la articulación (coyontura) misma.

Se considera que existen en la actualidad más de 200 padecimientos capaces de producir manifestaciones calificables como reumáticas. A continuación enunciaremos los grandes grupos con sus patologías mas representativas de la clasificación establecida por la American Rheumatism Association (actual American College of Rheumatology) en 1983 .

Enfermedades difusas del tejido conjuntivo.
Artritis reumatoide
Artritis juvenil
Lupus eritematoso
Esclerodermia
Fascitis difusa
Polimiositis
Vasculitis necrosante
Síndrome de Sjögren
Síndrome de sobreposición
Otras

Artritis asociadas con espondilitis
Espondilitis anquilosante
Síndrome de Reiter
Artritis psoriásica
Asociada a enfermedad inflamatoria intestinal

Osteoartritis (osteoartrosis o enfermedad articular degenerativa)
Primaria
Secundaria

Síndromes reumáticos asociados con agentes infecciosos
Directos
Reactiva

Enfermedades metabólicas
Asociadas al depósito de cristales
Asociadas a anormalidades bioquímicas
Alteraciones hereditarias

Neoplasias
Primarias
Secundarias

Alteraciones neurovasculares
Articulación de Charcot
Síndromes por compresión
Distrofia simpática refleja
Eritromelalgia
Fenómeno o Enfermedad de Raynaud

Alteraciones de hueso y cartílago
Osteoporosis
Osteomalacia
Osteoartropatía hipertrófica
Hiperostosis esquelética difusa
Enfermedad de Paget ósea
Osteolisis o condrolisis
Necrosis avascular
Costocondritis
Osteitis localizada
Displasia congénita de cadera
Condromalacia rotuliana
Anormalidades biomecánicas

Trastornos extraarticulares
Lesiones yuxtaarticulares
Alteraciones de disco intervertebral
Dolor lumbar idiopático
Síndromes dolorosos misceláneos

Alteraciones misceláneas asociadas con manifestaciones articulares
Reumatismo palindrómico
Hidrartrosis intermitente
Síndromes reumáticos relacionados con medicamentos
Reticulohistiocitosis multicéntrica
Sinovitis villonodular
Sarcoidosis
Deficiencia de vitamina C
Enfermedad pancreática
Hepatitis
Trauma musculoesquelético

Epidemiología e impacto socioeconómico

Según estadísticas de los sistemas de salud de los Estados Unidos y Europa particularmente España casi el 30% de la población padece o padecerá síntomas de artritis y/o dorsalgia. Hasta 2/3 de estos pacientes (es decir 20% de la población), sufren de manifestaciones graves que los llevan a buscar atención médica. Al comparar lo anterior con unas de las enfermedades crónicodegenerativas mas frecuentes como es por un lado la hipertensión arterial cuya prevalencia en nuestro país varía del 27 al 34 % según cifras del Instituto Nacional de Cardiología (2) y por otro lado la diabetes mellitus tipo 2 con una prevalencia del 8.2% en población de 20 a 65 años y del 20 % de 60 a 69 años (3), nos damos idea de la magnitud del problema.

La mas frecuente de las artropatías es la osteoartrosis, a los 40 años el 90% de la población tendrán cambios articulares de la misma en las articulaciones de carga, aunque no manifestados clínica ni radiológicamente aun. La enfermedad como tal tiene una prevalencia del 80% en la población por arriba de los 54 años (4) . La OA de rodilla y poliarticular es más común en mujeres y la OA de cadera en hombres.
La obesidad es un claro predisponente a largo plazo de OA de rodillas y cadera.

De las artropatías inflamatorias sistémicas la mas frecuente y muy incapacitante es la artritis reumatoide mas común en edad mediana, su prevalencia varía del 1 al 5% de la población dependiendo del grupo étnico estudiado (5).

Otra enfermedad articular inflamatoria crónica es la espondilitis anquilosante que afecta predominantemente columna y miembros inferiores incluyendo talones el dolor es de predominio al reposo es decir durante la noche y al despertarse y puede llegar a ser muy incapacitante, ocurre del 0.5 al 1.5% de la población sobre todo en hombres jóvenes.

En general la incapacidad debida a artritis/dorsalgia ocurre en el 5 a 10 % de la población. Es decir ocupa el segundo lugar como causa de incapacidad aguda y es la principal causa de incapacidad crónica en la población general a nivel mundial. Esta incapacidad relacionada con artritis origina el 10% del total de las intervenciones quirúrgicas en la población.

Respecto a la mortalidad que anteriormente no se tenía en consideración el impacto del reumatismo sobre este rubro, en los últimos años se ha escrito mucho acerca de esto, sobre todo con enfermedades del tejido conjuntivo como el lupus y su relación con mayor morbilidad-mortalidad cardiovascular además de los daños sistémicos propios de autoinmunidad; asi mismo también se ha observado mayor morbi-mortalidad cardiovascular en paciente con artritis reumatoide pero además última se ha asociado también a una mayor mortalidad, independientemente de los trastornos cardiovasculares coexistentes que estos pacientes pudieran tener (6).

El costo de los trastornos musculoesqueléticos en el gasto por cuidados de salud y pérdida por salarios es de 149,000 millones de dólares por año en Estados Unidos, o sea casi el 2.5% del producto nacional bruto de ese país mas del doble de nuestras actuales reservas internacionales del Banco de México.

Mas del 30% de la personas en edad de trabajar (18-64 años) con artritis no pueden laborar o dedicarse a su actividad habitual a causa de la enfermedad, quedando de esta manera familias enteras en el desamparo por causa de incapacidad del cabeza de familia o por el destinar sus recursos a los cuidados y rehabilitación del miembro incapacitado frecuentemente de forma permanente a causa de un diagnóstico y tratamientos tardíos.

Manejo actual

La enfermedades reumáticas contrario al erróneo juicio en general tanto del médico no especialista como de la población, tienen un buen pronóstico si son evaluadas adecuadamente y por ende diagnósticadas correctamente y de manera oportuna.

Como ya mencioné anteriormente nuestra especialidad tiene sus orígenes formales a mediados del siglo pasado es por tanto una ciencia médica joven y que incluso en una amplio número de las facultades de Medicina de nuestro país no es parte del plan de estudios, en otro porcentaje se considera como materia optativa y en menor número es parte formal del plan de estudios, lo que explica el desconocimiento de la misma por parte de la mayoría de los facultativos no especialistas. Esto que implica que ocurran fallas no solo en el diagnóstico correcto y oportuno, sino también que prevalezca un desconocimiento de los actuales medicamentos y manejos altamente eficaces en el tratamiento de estas enfermedades.

En la actualidad contamos con el uso de fármacos inmunosupresores y modificadores de la enfermedad para el tratamiento de las enfermedades del tejido conjuntivo como son la artritis reumatoide y el lupus eritematoso generalizado, los cuales han venido a cambiar en forma drástica el pronóstico hasta hace algunos años penoso de estas enfermedades.

Numerosos estudios científicos se han publicado sobre el uso de los modificadores de la enfermedad, siendo los que nos han ubicado en el manejo actual los de las 2 últimas décadas, el metotrexate y los antipalúdicos (7-26), que aprovechando sus efectos inmunoreguladores y utilizándolos de una manera cauta adecuada y juiciosa han logrado demostrar la modificación del curso de la artritis reumatoide llevando a la remisión a un significativo porcentaje de estos pacientes evitándoles el dolor crónico, las deformidades y la incapacidad, son solo 2 de la lista cada vez mas amplia de estos medicamentos, que se utilizan además en el manejo las manifestaciones cutáneas, articulares y como ahorradores de esteroides y con excelentes resultados en enfermedades reumáticas anteriormente de muy mal pronóstico, como el lupus eritematoso generalizado entre otras .

Mitos y realidades

A pesar de la rápida evolución de esta joven especialidad, existe un amplio desconocimiento en general acerca de las enfermedades reumatológicas en lo que se refiere tanto a su comportamiento como a su diagnóstico y tratamiento y no solamente por la población general sino también por el médico no especialista.

Un concepto prevalente, acerca de los padecimientos reumáticos, es el de que estos ocurren casi exclusivamente en los ancianos, y se considera que hay poco que ofrecer a los enfermos que esta especialidad trata.
Esta noción de principio errónea , aleja de la especialidad a los médicos jóvenes, lo que redunda en carencia de especialista en Reumatología. Si bien es cierto que algunos padecimientos reumáticos ocurren primordialmente en personas mayores de 50 años, también es cierto que la artritis crónica juvenil, la artritis reumatoide, la espondilitis anquilosante, la gota, el lupus eritematoso sistémico, la esclerodermia etc, se inician frecuentemente en individuos jóvenes y aún en niños. La conclusión a este respecto es: Las enfermedades reumáticas se presentan a cualquier edad.

Otro error está en considerar que los pacientes reumáticos son incurables o que su tratamiento es muy limitado lo cual como ya mencioné anteriormente en el texto dista mucho de ser cierto. En un alto porcentaje, los padecimientos reumáticos son curables y otros son controlables, en la medida que solo requieren medicación permanente para mantenerse libre de síntomas y de complicaciones y se puede decir sin temor de equivocarse, que todos los pacientes reumáticos se les puede mejorar si se diagnostican y tratan, oportuna y adecuadamente, reintroduciéndo de esta manera a la vida productiva, académica, económica o deportiva a padres de familia a veces único motor económico de una familia, a individuos jóvenes (hijos o esposos jóvenes), a niños y ancianos manteniéndolos sin dolor.

La conclusión a este respecto: Existe tratamiento específico y con buenos resultados para una gran parte de las enfermedades reumatológicas.

El conocimiento de la eficacia de los fármacos antirreumáticos actualmente utilizados está basado en múltiples estudios clínicos donde se comparan estos medicamentos con placebos (pastillas o inyecciones sin ninguna sal) o con otros medicamentos y terapias, se registran sus posibles efectos colaterales y en base a cálculos estadísticos se comprueban sus propiedades, cientos o incluso miles de pacientes son incluidos en los estudios de cada fármaco. Es decir este conocimiento es científicamente bien comprobado y no se basa en testimonios de pacientes aislados como ocurre con las curas mágicas, elixires, jugos, vitaminas, inyecciones milagrosas, que frecuentemente son inclusive anunciadas en comerciales en medios masivos de comunicación como la TV, periódicos, radio o inclusive internet.

La conclusión a este respecto: El conocimiento reumatológico se basa en estudios científicos, no existen curas mágicas y se debe tener precaución con información no basada en evidencia científica.

Por que acudir con el Reumatólogo??

Como ya hemos mencionado la Reumatología es una ciencia médica joven en continua y rápida evolución, sobre todo en la última década, no es considerada de manera formal en el plan de estudio de numerosas facultades, lo que desemboca en un amplio desconocimiento las enfermedades reumatológicas y su tratamiento, tanto en médicos no especialistas, como en la población general.

El principal perjudicado finalmente es la persona que inicia con síntomas tales como artrtitis, rigidez, incapacidad, afección cutánea, pulmonar, nefrológica, en resumen sistémica y no es lograda diagnósticar o lo es hecho en forma incorrecta como fiebre de Malta o brucelosis, fiebre reumática, artritis inespecífica etc., solicitándosele exámenes de laboratorio o gabinete muchas veces inespecíficos otras innecesarios y siendo tratados en forma inadecuada con esteroides, antiinflamatorios, ansiolíticos o combinaciones de los anteriores muchas veces contraindicadas, continuando el paciente con el paso de los meses sin mejoría y con progresión de su enfermedad, iniciando entonces este último y sus familiares con un peregrinaje a travez de distinto médicos no especialistas, medicina alternativa, uso de remedios o panaceas que van tomando a recomendación de sus conocidos o de anuncios en los medios masivos de comunicación, continuando así su deterioro funcional y sistémico.

Es por tanto necesaria la referencia temprana al Reumatólogo por parte del medico de atención primaria en caso de:

• Duda diagnóstica

• Sospecha de artritis o colagenopatía

• Falla en el tratamiento

• Deterioro progresivo de la funcionalidad del paciente

• Considera el uso de fármacos especializados modificadores de la enfermedad

Los síntomas y signos de las enfermedades reumáticas frecuentemente fluctúan. Los pacientes frecuentemente requieren evaluaciones repetidas y modificaciones en la terapia. La evaluación frecuente con el especialista y su seguimiento está asociado con mejores pronósticos en pacientes con molestias reumáticas. El cuidado regular del paciente reumático por un reumatólogo cuando se compara con visitas y tratamiento intermitente, está asociado con mejor movilidad y función en pacientes con artritis reumatoidea. La continuidad del cuidado también le da a los pacientes seguridad teniendo en cuenta la incertidumbre de su futuro. En USA las organizaciones mantenedoras de la salud (HMO) tienen obligación ética de preservar la relación médico- paciente en las enfermedades crónicas.

El cuidado reumatológico utiliza la experiencia de otras áreas como la ortopedia, enfermería, terapía fisica y ocupacional, trabajo social y psicología clínica. La prescripción adecuada de programas de ejercicio en el paciente reumático reduce el dolor y mejora la función en pacientes con osteoartritis de rodillas, artritis anquilosante y lupus eritematoso sistémico. Por otro lado el ejercicio en pacientes con artritis reumatoide activa no es recomendable hasta que el paciente esté en remisión de su enfermedad. Los programas de educación a pacientes y las actividades psicoeducacionales mejoran la función y la calidad de vida en los pacientes con artritis, reducen las visitas al doctor hasta en un 40% y disminuyen los costos de salud. Hay evidencia clara de que estos programas funcionan mejor cuando están coordinados y administrados por una persona entrenada en el área.

A pesar de que hay un sentimiento generalizado en los administradores de salud acerca de lo costoso de la medicina especializada no hay una evidencia concreta de que esto sea así; al menos no en todas las subespecialidades. Hay evidencia de que pacientes de alto riesgo con pocas visitas a los especialistas como el Medicare de USA son más costosos que aquellos que no están en esos planes. En el futuro podremos observar que en la medida que los sistemas de salud vayan siendo más integrados y sofisticados, la utilización apropiada de los especialistas será de gran valor en el resultado final.

Importancia de la información, educación y difusión

El 78 por ciento de los europeos no saben lo que es la artritis reumatoide patología autoinmune incapacitante y crónica que afecta en España a unas 150.000 personas (en torno al 0 4 por ciento de la población) según se desprende de una encuesta realizada entre ciudadanos de Reino Unido, Francia, Italia y España por laboratorios Abbott que fue presentada el 25 de febrero 2004 en Madrid (27).

En nuestro país no existen este tipo de encuestas sin embargo podemos elucubrar que esa información es muy aplicable a nuestra realidad máxime que esa encuesta fue realizada en países desarrollado y por ende con población de mayor nivel académico, económico y con mejores accesos a sistemas de salud.

Respecto a la encuesta citada 8 de cada 10 encuestados reconoció que "no han oído mucho sobre esta enfermedad" e ignoran cuál es su impacto sobre las personas que la sufren. Además el 80 por ciento no la identifica como una enfermedad autoinmune y el 48 por ciento cree que se da en la misma proporción en hombres y mujeres cuando en realidad existe un varón afectado por cada tres féminas.

En la misma línea el doctor Jesús Tornero presidente electo de la SER (Sociedad Española de Reumatología) y jefe del Servicio de Reumatología del Hospital General Universitario de Guadalajara (España) coincidió en la dificultad de diagnóstico que supone la artritis reumatoide en sus inicios y se mostró partidario de establecer "autopistas" para los pacientes de artropatías inflamatorias desde la Atención Primaria a la especializada (26).


A su juicio el diagnóstico de esta enfermedad sufre un retraso medio de 6 a 12 meses si bien esta situación no es exclusiva de España sino también del resto de Europa. "FALTA DE CONOCIMIENTO" DE LOS MÉDICOS DE PRIMARIA

Por su parte el doctor Carreño estimó que existe "falta de conocimiento" sobre la artritis reumatoide por parte de los médicos de Primaria y añadió que "no puede ser" que un paciente "esté deambulando" durante un año con un "diagnóstico equivocado" hasta que finalmente llega al especialista. No obstante Carreño dejó claro que esto no significa que los médicos de Primaria no estén cualificados ya que "están perfectamente cualificados".


En este sentido el doctor Carbonell explicó que lo que ocurre es que un paciente con artritis reumatoide suele estar más rígido al levantarse por la mañana mientras que cuando llega a la consulta de Primaria (General o Familiar) ya se han reducido los síntomas de las articulaciones de forma que es más difícil de diagnosticar (26).

Bibliografía

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2.- Arch Cardiol Mex 2002; 72(1): 71-84

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26.- Guidelines for monitoring drug therapy in rheumatoid arthritis. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines. Arthritis Rheum 1996; 39:723

27.- Encuesta Abbot sobre conocimientos de enfermedades reumáticas en Europa febrero 2004

Reumatología

Las enfermedades reumáticas incluyendo todos los tipos de artritis y demás padecimientos con manifestaciones de dolor osteoarticular (huesos y coyonturas) son un grupo de enfermedades que constituyen un problema de salud común en la población, misma que actualmente desconoce por lo general a que especialista acudir en cuanto inician sus síntomas, peregrinando frecuentemente con Médicos Generales, Familiares o Traumatólogos antes de llegar con el Reumatólogo, que es el médico especialista en el diagnóstico y tratamiento de estas enfermedades.

Dentro de los síntomas mas comunes de las enfermedades reumáticas se encuentran, el dolor de las articulaciones (coyonturas), dolor de espalda, dolor de cintura, rigidez (engarrotamiento de manos o espalda) por la mañanas principalmente, dolor en talones, dolor muscular, ojos secos con sensación de arenillas, boca seca, ulceraciones o erupciones en paladar, hinchazón de cara o extremidades, exantema en frente y mejillas, fatiga o falta de enegía, somnolencia, fracturas con golpes o caídas de menor intensidad, entre otros.

Con cualquiera de los síntomas anteriores solos o combinados usted puede tener independientemente de su edad una enfermedad reumática como:

  • Osteoartrosis
  • Artritis Reumatoide
  • Lupus Eritematoso Generalizado
  • Síndrome de Sjögren
  • Polimialgia Reumática
  • Espondilitis Anquilosante
  • Fibromialgia
  • Gota (ácido úrico)
  • Síndrome de Fatiga Crónica
  • Osteoporosis, entre otras

Por consiguiente usted debe acudir con su médico para ser canalizado con el especialista adecuado, para su diagnóstico y tratamiento.

El conocimiento de la eficacia de los fármacos antirreumáticos actualmente utilizados está basado en múltiples estudios clínicos donde se comparan estos medicamentos con placebos (pastillas o inyecciones sin ninguna sal) o con otros medicamentos y terapias, se registran sus posibles efectos colaterales y en base a cálculos estadísticos se comprueban sus propiedades, cientos o incluso miles de pacientes son incluidos en los estudios de cada fármaco. Es decir este conocimiento está científicamente bien comprobado y no se basa en testimonios de pacientes aislados como ocurre con las curas mágicas, elixires, jugos, vitaminas, inyecciones milagrosas, que frecuentemente son inclusive anunciadas en comerciales en medios masivos de comunicación como la TV, periódicos, radio o la propia internet.

La conclusión a este respecto: El conocimiento reumatológico se basa en estudios científicos, no existen curas mágicas y se debe tener precaución con información no basada en evidencia científica.

En la sección de comentarios al final de cada tema pueden expresar sus preguntas o sugerencias.