viernes, 11 de septiembre de 2009

Artritis y enfermedades reumáticas panorama actual

Introducción

Las enfermedades reumáticas, constituyen en general un problema de salud mas antiguo que la humanidad misma, Baudin (1923) llamó a la osteoartritis la enfermedad más antigua del mundo. La osteoartritis encontrada en los esqueletos de los vetebrados terrestres, se remontan a hace más de trescientos millones de años. Son también frecuentes los hallazgos de artritis en las momias egipcias y nubias y tambien se han encontrado en América en especial en el Perú y Norteamérica. En el Papiro de Berlín que data de 1300 años antes de cristo hay descripciones sobre el reumatismo, la paleopatología con el uso de la radiología y otras pruebas, demostró que al menos 3 faraones entra las dinastías 18 y 19 padecieron espondilitis anquilosante (se trataba de Amenhotep-Amenofis II, Ramses II ("El Grande"), y su hijo Merenptah. En México, estudios paleopatológicos en restos de amerindios (Fraga, Aceves, Martínez Lavín, Pineda) han demostrado la existencia de artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, osteoartropatía hipertrófica y osteoartrosis(1).

La Reumatología es la rama de la medicina dedicada al estudio de las enfermedades reumáticas y trastornos muculoesqueléticos, de los cuales se conocen mas de 200. Este término moderno se acuñó en el decenio de 1940 por Hollander y Comroe (reumatología y reumatólogo respectivamente).

La mayor parte de la población desconoce la diferencia entre reumatismo y artritis. Desde el punto de vista del especialista, se considera al primero como toda afección que involucra las estructuras que están fuera de las coyonturas es decir la inflamación de tendones, bursas y músculos, la segunda, como la alteración propia de la articulación (coyontura) misma.

Se considera que existen en la actualidad más de 200 padecimientos capaces de producir manifestaciones calificables como reumáticas. A continuación enunciaremos los grandes grupos con sus patologías mas representativas de la clasificación establecida por la American Rheumatism Association (actual American College of Rheumatology) en 1983 .

Enfermedades difusas del tejido conjuntivo.
Artritis reumatoide
Artritis juvenil
Lupus eritematoso
Esclerodermia
Fascitis difusa
Polimiositis
Vasculitis necrosante
Síndrome de Sjögren
Síndrome de sobreposición
Otras

Artritis asociadas con espondilitis
Espondilitis anquilosante
Síndrome de Reiter
Artritis psoriásica
Asociada a enfermedad inflamatoria intestinal

Osteoartritis (osteoartrosis o enfermedad articular degenerativa)
Primaria
Secundaria

Síndromes reumáticos asociados con agentes infecciosos
Directos
Reactiva

Enfermedades metabólicas
Asociadas al depósito de cristales
Asociadas a anormalidades bioquímicas
Alteraciones hereditarias

Neoplasias
Primarias
Secundarias

Alteraciones neurovasculares
Articulación de Charcot
Síndromes por compresión
Distrofia simpática refleja
Eritromelalgia
Fenómeno o Enfermedad de Raynaud

Alteraciones de hueso y cartílago
Osteoporosis
Osteomalacia
Osteoartropatía hipertrófica
Hiperostosis esquelética difusa
Enfermedad de Paget ósea
Osteolisis o condrolisis
Necrosis avascular
Costocondritis
Osteitis localizada
Displasia congénita de cadera
Condromalacia rotuliana
Anormalidades biomecánicas

Trastornos extraarticulares
Lesiones yuxtaarticulares
Alteraciones de disco intervertebral
Dolor lumbar idiopático
Síndromes dolorosos misceláneos

Alteraciones misceláneas asociadas con manifestaciones articulares
Reumatismo palindrómico
Hidrartrosis intermitente
Síndromes reumáticos relacionados con medicamentos
Reticulohistiocitosis multicéntrica
Sinovitis villonodular
Sarcoidosis
Deficiencia de vitamina C
Enfermedad pancreática
Hepatitis
Trauma musculoesquelético

Epidemiología e impacto socioeconómico

Según estadísticas de los sistemas de salud de los Estados Unidos y Europa particularmente España casi el 30% de la población padece o padecerá síntomas de artritis y/o dorsalgia. Hasta 2/3 de estos pacientes (es decir 20% de la población), sufren de manifestaciones graves que los llevan a buscar atención médica. Al comparar lo anterior con unas de las enfermedades crónicodegenerativas mas frecuentes como es por un lado la hipertensión arterial cuya prevalencia en nuestro país varía del 27 al 34 % según cifras del Instituto Nacional de Cardiología (2) y por otro lado la diabetes mellitus tipo 2 con una prevalencia del 8.2% en población de 20 a 65 años y del 20 % de 60 a 69 años (3), nos damos idea de la magnitud del problema.

La mas frecuente de las artropatías es la osteoartrosis, a los 40 años el 90% de la población tendrán cambios articulares de la misma en las articulaciones de carga, aunque no manifestados clínica ni radiológicamente aun. La enfermedad como tal tiene una prevalencia del 80% en la población por arriba de los 54 años (4) . La OA de rodilla y poliarticular es más común en mujeres y la OA de cadera en hombres.
La obesidad es un claro predisponente a largo plazo de OA de rodillas y cadera.

De las artropatías inflamatorias sistémicas la mas frecuente y muy incapacitante es la artritis reumatoide mas común en edad mediana, su prevalencia varía del 1 al 5% de la población dependiendo del grupo étnico estudiado (5).

Otra enfermedad articular inflamatoria crónica es la espondilitis anquilosante que afecta predominantemente columna y miembros inferiores incluyendo talones el dolor es de predominio al reposo es decir durante la noche y al despertarse y puede llegar a ser muy incapacitante, ocurre del 0.5 al 1.5% de la población sobre todo en hombres jóvenes.

En general la incapacidad debida a artritis/dorsalgia ocurre en el 5 a 10 % de la población. Es decir ocupa el segundo lugar como causa de incapacidad aguda y es la principal causa de incapacidad crónica en la población general a nivel mundial. Esta incapacidad relacionada con artritis origina el 10% del total de las intervenciones quirúrgicas en la población.

Respecto a la mortalidad que anteriormente no se tenía en consideración el impacto del reumatismo sobre este rubro, en los últimos años se ha escrito mucho acerca de esto, sobre todo con enfermedades del tejido conjuntivo como el lupus y su relación con mayor morbilidad-mortalidad cardiovascular además de los daños sistémicos propios de autoinmunidad; asi mismo también se ha observado mayor morbi-mortalidad cardiovascular en paciente con artritis reumatoide pero además última se ha asociado también a una mayor mortalidad, independientemente de los trastornos cardiovasculares coexistentes que estos pacientes pudieran tener (6).

El costo de los trastornos musculoesqueléticos en el gasto por cuidados de salud y pérdida por salarios es de 149,000 millones de dólares por año en Estados Unidos, o sea casi el 2.5% del producto nacional bruto de ese país mas del doble de nuestras actuales reservas internacionales del Banco de México.

Mas del 30% de la personas en edad de trabajar (18-64 años) con artritis no pueden laborar o dedicarse a su actividad habitual a causa de la enfermedad, quedando de esta manera familias enteras en el desamparo por causa de incapacidad del cabeza de familia o por el destinar sus recursos a los cuidados y rehabilitación del miembro incapacitado frecuentemente de forma permanente a causa de un diagnóstico y tratamientos tardíos.

Manejo actual

La enfermedades reumáticas contrario al erróneo juicio en general tanto del médico no especialista como de la población, tienen un buen pronóstico si son evaluadas adecuadamente y por ende diagnósticadas correctamente y de manera oportuna.

Como ya mencioné anteriormente nuestra especialidad tiene sus orígenes formales a mediados del siglo pasado es por tanto una ciencia médica joven y que incluso en una amplio número de las facultades de Medicina de nuestro país no es parte del plan de estudios, en otro porcentaje se considera como materia optativa y en menor número es parte formal del plan de estudios, lo que explica el desconocimiento de la misma por parte de la mayoría de los facultativos no especialistas. Esto que implica que ocurran fallas no solo en el diagnóstico correcto y oportuno, sino también que prevalezca un desconocimiento de los actuales medicamentos y manejos altamente eficaces en el tratamiento de estas enfermedades.

En la actualidad contamos con el uso de fármacos inmunosupresores y modificadores de la enfermedad para el tratamiento de las enfermedades del tejido conjuntivo como son la artritis reumatoide y el lupus eritematoso generalizado, los cuales han venido a cambiar en forma drástica el pronóstico hasta hace algunos años penoso de estas enfermedades.

Numerosos estudios científicos se han publicado sobre el uso de los modificadores de la enfermedad, siendo los que nos han ubicado en el manejo actual los de las 2 últimas décadas, el metotrexate y los antipalúdicos (7-26), que aprovechando sus efectos inmunoreguladores y utilizándolos de una manera cauta adecuada y juiciosa han logrado demostrar la modificación del curso de la artritis reumatoide llevando a la remisión a un significativo porcentaje de estos pacientes evitándoles el dolor crónico, las deformidades y la incapacidad, son solo 2 de la lista cada vez mas amplia de estos medicamentos, que se utilizan además en el manejo las manifestaciones cutáneas, articulares y como ahorradores de esteroides y con excelentes resultados en enfermedades reumáticas anteriormente de muy mal pronóstico, como el lupus eritematoso generalizado entre otras .

Mitos y realidades

A pesar de la rápida evolución de esta joven especialidad, existe un amplio desconocimiento en general acerca de las enfermedades reumatológicas en lo que se refiere tanto a su comportamiento como a su diagnóstico y tratamiento y no solamente por la población general sino también por el médico no especialista.

Un concepto prevalente, acerca de los padecimientos reumáticos, es el de que estos ocurren casi exclusivamente en los ancianos, y se considera que hay poco que ofrecer a los enfermos que esta especialidad trata.
Esta noción de principio errónea , aleja de la especialidad a los médicos jóvenes, lo que redunda en carencia de especialista en Reumatología. Si bien es cierto que algunos padecimientos reumáticos ocurren primordialmente en personas mayores de 50 años, también es cierto que la artritis crónica juvenil, la artritis reumatoide, la espondilitis anquilosante, la gota, el lupus eritematoso sistémico, la esclerodermia etc, se inician frecuentemente en individuos jóvenes y aún en niños. La conclusión a este respecto es: Las enfermedades reumáticas se presentan a cualquier edad.

Otro error está en considerar que los pacientes reumáticos son incurables o que su tratamiento es muy limitado lo cual como ya mencioné anteriormente en el texto dista mucho de ser cierto. En un alto porcentaje, los padecimientos reumáticos son curables y otros son controlables, en la medida que solo requieren medicación permanente para mantenerse libre de síntomas y de complicaciones y se puede decir sin temor de equivocarse, que todos los pacientes reumáticos se les puede mejorar si se diagnostican y tratan, oportuna y adecuadamente, reintroduciéndo de esta manera a la vida productiva, académica, económica o deportiva a padres de familia a veces único motor económico de una familia, a individuos jóvenes (hijos o esposos jóvenes), a niños y ancianos manteniéndolos sin dolor.

La conclusión a este respecto: Existe tratamiento específico y con buenos resultados para una gran parte de las enfermedades reumatológicas.

El conocimiento de la eficacia de los fármacos antirreumáticos actualmente utilizados está basado en múltiples estudios clínicos donde se comparan estos medicamentos con placebos (pastillas o inyecciones sin ninguna sal) o con otros medicamentos y terapias, se registran sus posibles efectos colaterales y en base a cálculos estadísticos se comprueban sus propiedades, cientos o incluso miles de pacientes son incluidos en los estudios de cada fármaco. Es decir este conocimiento es científicamente bien comprobado y no se basa en testimonios de pacientes aislados como ocurre con las curas mágicas, elixires, jugos, vitaminas, inyecciones milagrosas, que frecuentemente son inclusive anunciadas en comerciales en medios masivos de comunicación como la TV, periódicos, radio o inclusive internet.

La conclusión a este respecto: El conocimiento reumatológico se basa en estudios científicos, no existen curas mágicas y se debe tener precaución con información no basada en evidencia científica.

Por que acudir con el Reumatólogo??

Como ya hemos mencionado la Reumatología es una ciencia médica joven en continua y rápida evolución, sobre todo en la última década, no es considerada de manera formal en el plan de estudio de numerosas facultades, lo que desemboca en un amplio desconocimiento las enfermedades reumatológicas y su tratamiento, tanto en médicos no especialistas, como en la población general.

El principal perjudicado finalmente es la persona que inicia con síntomas tales como artrtitis, rigidez, incapacidad, afección cutánea, pulmonar, nefrológica, en resumen sistémica y no es lograda diagnósticar o lo es hecho en forma incorrecta como fiebre de Malta o brucelosis, fiebre reumática, artritis inespecífica etc., solicitándosele exámenes de laboratorio o gabinete muchas veces inespecíficos otras innecesarios y siendo tratados en forma inadecuada con esteroides, antiinflamatorios, ansiolíticos o combinaciones de los anteriores muchas veces contraindicadas, continuando el paciente con el paso de los meses sin mejoría y con progresión de su enfermedad, iniciando entonces este último y sus familiares con un peregrinaje a travez de distinto médicos no especialistas, medicina alternativa, uso de remedios o panaceas que van tomando a recomendación de sus conocidos o de anuncios en los medios masivos de comunicación, continuando así su deterioro funcional y sistémico.

Es por tanto necesaria la referencia temprana al Reumatólogo por parte del medico de atención primaria en caso de:

• Duda diagnóstica

• Sospecha de artritis o colagenopatía

• Falla en el tratamiento

• Deterioro progresivo de la funcionalidad del paciente

• Considera el uso de fármacos especializados modificadores de la enfermedad

Los síntomas y signos de las enfermedades reumáticas frecuentemente fluctúan. Los pacientes frecuentemente requieren evaluaciones repetidas y modificaciones en la terapia. La evaluación frecuente con el especialista y su seguimiento está asociado con mejores pronósticos en pacientes con molestias reumáticas. El cuidado regular del paciente reumático por un reumatólogo cuando se compara con visitas y tratamiento intermitente, está asociado con mejor movilidad y función en pacientes con artritis reumatoidea. La continuidad del cuidado también le da a los pacientes seguridad teniendo en cuenta la incertidumbre de su futuro. En USA las organizaciones mantenedoras de la salud (HMO) tienen obligación ética de preservar la relación médico- paciente en las enfermedades crónicas.

El cuidado reumatológico utiliza la experiencia de otras áreas como la ortopedia, enfermería, terapía fisica y ocupacional, trabajo social y psicología clínica. La prescripción adecuada de programas de ejercicio en el paciente reumático reduce el dolor y mejora la función en pacientes con osteoartritis de rodillas, artritis anquilosante y lupus eritematoso sistémico. Por otro lado el ejercicio en pacientes con artritis reumatoide activa no es recomendable hasta que el paciente esté en remisión de su enfermedad. Los programas de educación a pacientes y las actividades psicoeducacionales mejoran la función y la calidad de vida en los pacientes con artritis, reducen las visitas al doctor hasta en un 40% y disminuyen los costos de salud. Hay evidencia clara de que estos programas funcionan mejor cuando están coordinados y administrados por una persona entrenada en el área.

A pesar de que hay un sentimiento generalizado en los administradores de salud acerca de lo costoso de la medicina especializada no hay una evidencia concreta de que esto sea así; al menos no en todas las subespecialidades. Hay evidencia de que pacientes de alto riesgo con pocas visitas a los especialistas como el Medicare de USA son más costosos que aquellos que no están en esos planes. En el futuro podremos observar que en la medida que los sistemas de salud vayan siendo más integrados y sofisticados, la utilización apropiada de los especialistas será de gran valor en el resultado final.

Importancia de la información, educación y difusión

El 78 por ciento de los europeos no saben lo que es la artritis reumatoide patología autoinmune incapacitante y crónica que afecta en España a unas 150.000 personas (en torno al 0 4 por ciento de la población) según se desprende de una encuesta realizada entre ciudadanos de Reino Unido, Francia, Italia y España por laboratorios Abbott que fue presentada el 25 de febrero 2004 en Madrid (27).

En nuestro país no existen este tipo de encuestas sin embargo podemos elucubrar que esa información es muy aplicable a nuestra realidad máxime que esa encuesta fue realizada en países desarrollado y por ende con población de mayor nivel académico, económico y con mejores accesos a sistemas de salud.

Respecto a la encuesta citada 8 de cada 10 encuestados reconoció que "no han oído mucho sobre esta enfermedad" e ignoran cuál es su impacto sobre las personas que la sufren. Además el 80 por ciento no la identifica como una enfermedad autoinmune y el 48 por ciento cree que se da en la misma proporción en hombres y mujeres cuando en realidad existe un varón afectado por cada tres féminas.

En la misma línea el doctor Jesús Tornero presidente electo de la SER (Sociedad Española de Reumatología) y jefe del Servicio de Reumatología del Hospital General Universitario de Guadalajara (España) coincidió en la dificultad de diagnóstico que supone la artritis reumatoide en sus inicios y se mostró partidario de establecer "autopistas" para los pacientes de artropatías inflamatorias desde la Atención Primaria a la especializada (26).


A su juicio el diagnóstico de esta enfermedad sufre un retraso medio de 6 a 12 meses si bien esta situación no es exclusiva de España sino también del resto de Europa. "FALTA DE CONOCIMIENTO" DE LOS MÉDICOS DE PRIMARIA

Por su parte el doctor Carreño estimó que existe "falta de conocimiento" sobre la artritis reumatoide por parte de los médicos de Primaria y añadió que "no puede ser" que un paciente "esté deambulando" durante un año con un "diagnóstico equivocado" hasta que finalmente llega al especialista. No obstante Carreño dejó claro que esto no significa que los médicos de Primaria no estén cualificados ya que "están perfectamente cualificados".


En este sentido el doctor Carbonell explicó que lo que ocurre es que un paciente con artritis reumatoide suele estar más rígido al levantarse por la mañana mientras que cuando llega a la consulta de Primaria (General o Familiar) ya se han reducido los síntomas de las articulaciones de forma que es más difícil de diagnosticar (26).

Bibliografía

1.- Primer programa de actualización en Reumatología Antonio Fraga, Pindaro Mtz.

2.- Arch Cardiol Mex 2002; 72(1): 71-84

3.- Encuesta Nacional de las Enfermedades Cronicodegenerativas. S.S.A México. 1993

4.-Brandt, K. Osteoarthritis: Clinical patterns and pathology. In: Textbook of Rheumatology, 5th edition, Kelley, WN, Harris Jr, ED, Ruddy, S, Sledge, CE (Eds), W.B. Saunders, Philadelphia , 1997, p.1383

5.Spector, TD. Rheumatoid arthritis. Rheum Dis Clin North Am 1990; 16:513

6.- Association of mortality with disease severity in rheumatoid arthritis, independent of comorbidity. Arthritis Rheum. 2003 Sep;48(9):2425-33

7.- Impact of initial aggressive drug treatment with a combination of disease-modifying antirheumatic drugs on the development of work disability in early rheumatoid arthritis: a five-year randomized followup trial.
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8.- International ASAS consensus statement for the use of anti-tumour necrosis factor agents in patients with ankylosing spondylitis.
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9.- Safety and efficacy of disease-modifying antirheumatic agents in rheumatoid arthritis and juvenile rheumatoid arthritis.
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10.- Leflunomide: efficacy and safety in clinical trials for the treatment of rheumatoid arthritis.
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13.- Leflunomide for treating rheumatoid arthritis.
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14.- The effect of treatment on radiological progression in rheumatoid arthritis: a systematic review of randomized placebo-controlled trials.
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16.- Anderson , JJ, Wells, G, Verhoeven, AC, Felson, DT. Factors predicting response to treatment in rheumatoid arthritis: the importance of disease duration. Arthritis Rheum 2000; 43:22.

17.- O'Dell, JR. Combination DMARD therapy for rheumatoid arthritis: A step closer to the goal. Ann Rheum Dis 1996; 55:781.

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20.- Harris, ED Jr. Rheumatoid Arthritis. WB Saunders, Philadelphia , 1997.

Emergy, P, Zeidler, H, Kvien, TK, et al. Celecoxib versus diclofenac in long-term management of rheumatoid arthritis: Randomised double-blind comparison. Lancet 1999; 354:2106.

21.- Bombardier, C, Laine, L, Reicin, A, et al. Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis. New Engl J Med 2000; 343:1520.

22.- Guidelines for the management of rheumatoid arthritis. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines. Arthritis Rheum 1996; 39:713.

23.- Davis, MJ, Dawes, PT, Fowler, PD, et al. Should disease modifying agents be used in mild rheumatoid arthritis? Br J Rheumatol 1991; 30:451.

24.- O'Dell, JR, Haire, CE, Palmer, W, et al. Treatment of early rheumatoid arthritis with minocycline or placebo. Arthritis Rheum 1997; 40:842.

25.- Jain, R, Lipsky , PE . Treatment of rheumatoid arthritis. Med Clin North Am 1997; 81:57.

26.- Guidelines for monitoring drug therapy in rheumatoid arthritis. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines. Arthritis Rheum 1996; 39:723

27.- Encuesta Abbot sobre conocimientos de enfermedades reumáticas en Europa febrero 2004

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